国第45届胸外科医师协会(STS)年会见闻
作者：陈彧来源：北京大学人民医院心脏外科
点击:989次时间:2009-04-21 11:33:18
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美国第45届胸外科医师协会（The Society of Thoracic Surgeon, STS）年会会议报道。
美国第45届胸外科医师协会（The Society of Thoracic Surgeon, STS）年会于2009年1月24－28日在美国西部海岸城市旧金山的Moscone会议中心召开。中国大陆地区参加此次会议的医生不到5人，我作为中国大陆地区的代表之一参加此次会议，并被正式接纳为胸外科医师协会的国际会员。现将此次会议见闻以及会议学术热点问题汇报如下。
一、会议见闻
美国STS年会传统性很强。首先，每年开会时间都在一月份的最后一周，今年年会的开幕时间恰逢中国春节大年初一。其次，会议的选址也基本固定，奇数年在美国加利福尼亚州的西部海岸城市，偶数年在美国佛罗里达州的南部海岸城市。第三，会议形式沿袭历年传统，从会前研讨(STS/AATS Tech-Con 2009)、中心会议(STS Annual Meeting)到会后课程(STS University Courses)的设置，再加上各种形式的付费专场学术活动(ticketed events)，安排得充实有序，美国本土的很多医生会全程参加为期5天的整个学术活动。
1．会前研讨(STS/AATS Tech－Con)
会前研讨持续2天时间，其内容和质量丝毫不逊色于中心会议，完全可以成为另一个高水平的专题研讨会。形式采用中心发言加自由讨论，主会场讨论机器人技术的未来及其高额消费带来的影响。分会场下设10个不同专题，而每场专题研讨会都象是某一专项技术发展状况的年度发布会。比如冠心病专题，几位专家分别介绍冠状动脉搭桥和介入治疗的最新对比研究、移植物的选择、非体外循环手术是否仍有优势、机器人搭桥手术、杂交再血管化治疗策略，使每一个参会者对这一专题在美国的发展现况很快有了比较全面的了解。并且他们将这些老话题赋予新的内容，使人听起来仍有新鲜感。如果想了解某个专题的发展现况和方向，STS提供的会前专题研讨是非常重要的途径。今年参加会前研讨的代表历史性地突破了1000人。
2．中心会议(STS Annual Meeting)
中心会议从1月26日和27日两天。第一个上午最重要的三项活动是：新会员介绍、颁发各种奖项和年度轮值主席的讲座。
STS协会每年接受新会员申请大约300余人，包括active membership、international membership、candidate membership和associate membership四种会员。美国和加拿大以外的正式注册医生只能申请成为国际会员(international member)。作为本届新会员，我被安排和其他新会员一起坐在指定区域，由年度轮值主席向大会进行介绍。依照2009年STS会员名录，STS协会共有正式会员5900余人。中国地区一共有25名会员（其中中国大陆15名，香港5名，台湾地区5名），邻国印度有35名会员，而日本更是多达125名。
年度轮值主席的讲演(Presidential Address)是每次年会上非常令人期待的一个小时。这个讲演不限题目，不讲专业学术，而多是回顾历史与荣耀，畅谈发展和使命，表达人生感悟。年度轮值主席可能需要花费一年的时间思考和准备这样一次讲演，就其本人而言，这是一次展示，一项荣誉。而就听众而言，则是一个欣赏、参悟和励志的过程。2008－2009年的年度轮值主席是W. Randolph Chitwood教授，他讲演的题目是“The Road Less Traveled: Pioneers and Pioneering”。
3．会后课程(STS University Course)
STS提供的会后课程更加是不容错过的学习良机。在会议最后一天的上午一共有12个课目同时开始，每个参加者只能选择其中之一。由于科目设置贴合临床且非常实用，常常会因为选择哪一课目而犯难。如果稍微犹豫，很可能那一课目就被名额占满。
课程总共3个小时，第一小时是基本理论讲座，后两小时完全是实践操作的演示。每个会场内都安设4－8张实验台，上面摆满各种模型和器械。授课教授会亲自讲述、演示和答疑每个技术环节的问题。通过这样的课程，具备一定临床实践基础的外科医生们，会充分了解一项新技术的特点和训练方法，以寻求深入开展的机会。即使对于已经有相当经验的外科医生，也可以通过与这些相关领域权威医生的对话得到更加深刻的认识和进一步的提升。STS一直致力于医生培训和技术普及，通过各种形式把每一项技术变成简单、实用、易于掌握、便于推广的东西，这样的课程是最好的例证。
4．付费学术活动(ticketed events)
大会的会务费只负责中心会场，任何其他形式的学术研讨会都需要额外付费。会前研讨和会后课程费用不菲，早餐会、午间专题论坛、晚间研讨会除了需要付费以外，还必须提前预定，因为座位有限，常常提前两天都全部预定完了。
我参加了一场早餐会，讨论STS数据库。STS全国数据库建立于1988年，分为成人心脏、小儿心脏和普胸三个独立数据库，由STS下属专门委员会管理，共有1079家医院参与，成为全球最权威的医学专科数据库之一，是美国胸外科和心脏外科权威学术研究项目的资料来源，也是国家卫生行政部门政策制定的主要参考。参加数据库每年需要缴纳的年费大约在3000美元左右。由此可以想到，随着我国心胸外科的发展和普及，我国胸心外科全国数据库的建设和推广也是一项非常值得期待的事业。
另外一场午餐会也非常有趣，是关于伦理问题的讨论。美国目前预计有100000患者等待各种供体器官，而每年有6000人因为没有供体而死亡。因此在器官捐献这个以“自愿奉献”为原则的道德领域中，美国的医学伦理学专家和政治人士正在致力于利用经济补偿刺激供体器官捐献，并谋求立法支持，从而在一定程度上缓解器官短缺的问题。STS请来两位医学伦理学专家引领大家对相关问题的认识和讨论，也体现了一个医师行业协会在推动国家制度建设和促进社会伦理道德体系建立中所起的作用。
5．继续教育学分(Continuing Medical Education Credit,CME)
继续教育学分的管理印象深刻。每个参会代表发放联机卡，每个课程结束后自己联机登记学分，自己参加哪个会场就自觉登记多少学分，每次登记之前还要对每位发言者和会议总体作出评价和建议。这些评价和建议是对整个会议水准和组织工作的重要资料。最后参会者可以自行打印学分证明和参会证书。STS网站会提供一段相当长的期限，与会代表也可以在会后通过互联网完成这些工作。
6．工作会议(Business Meeting)
STS每年的工作会议在中心会议第一天晚上进行，由轮值主席和秘书长主持，全体会员参加。按照惯例，由各个工作委员会汇报一年工作，包括会员发展、继续教育、财务状况、杂志经营，专项研究等，并现场通过新会员资格认定、下年度候任轮值主席人选和本年度轮值主席交接。其中交接仪式最受瞩目，新任轮值主席讲演并接受全场会员的起立鼓掌致敬。2009－2010年度轮值主席是Gordon F. Murray教授。
根据传统，全体会员还对过去一年中去世的30名会员表示了哀悼。
二、学术热点介绍
1. 生物人工心脏：
来自明尼苏达大学的研究人员介绍了一项令人兴奋的研究———生物人工器官。他们将生物器官进行去细胞化，只保留器官的基质作为支架系统，在此支架系统上进行干细胞移植，体外培育出人工器官。目前研究的器官包括心脏、肝脏和肾脏。以心脏为例，在干细胞移植后大约两周的时间，体外培育的新的生物心脏就可以基本成形，肌肉系统和血管系统分化出来，起搏状态下可以产生收缩运动。这类器官的功能状态是否能够达到要求、相关的免疫学问题以及器官存活寿命问题等仍然需要极其复杂的研究过程，但是科学家们已经开始大胆预言生物人工器官将成为解决移植供体器官问题的重要途径。
2. STS Score与EuroSCORE的比较：
德国医生使用STS Score和EuroSCORE两种方法评价了652例主动脉瓣替换手术。EuroSCORE对所有患者评价的平均死亡率为8.4±7.7%，STS Score为4.4±3.9%，而实际住院死亡率为3.5%。在EuroSCORE 10％－20％组，EuroSCORE的平均值为13.7±2.6%，STS Score的平均值为7.4±5.3%，而实际死亡率为7.9%。在 EuroSCORE 大于20％组， EuroSCORE的平均值为27.9±10.2%，STS Score的平均值为9.5±7.2%，而实际死亡率为4.4%。进一步的逐步回归分析发现，对于EuroSCORE>10的高危组，没有任何一个EuroSCORE的变量能够成为独立危险因素。报告的结论认为，EuroSCORE在评价主动脉瓣替换手术中会过高地估计手术死亡率，而STS Score更加接近真实情况。
3. 冠脉外科：
大会通报了正在进行的SYNTAX试验，这是到目前为止第一个关于冠状动脉搭桥和药物洗脱支架的随机对照研究(head-to-head)。通过对多中心的1800名三支病变或左主干病变患者的随机对照结果分析初步证实，一年MACCE发生率或者再血管化治疗发生率，CABG明显少于PCI(12.1% vs 17.8%)。研究还提示一年的支架血栓发生率为3.3%，明显高于通常认为的1％。试验参与者Mack教授认为，过去的类似研究中没有包括那些实际能够从冠状动脉搭桥中明显获益的高危患者，因此难以得出有决定意义的结论，此项研究的结果应该告知给接受治疗的患者。更长时间的对照结果还在观察中。
在另外一项研究中已经把SYNTAX Score用于冠状动脉搭桥术术后结果评价。对于148例左主干病变的研究发现，Syntax Score越大者术后MACCE发生率越高。术后30天时，MACCE发生的相关因素包括Syntax Score、女性和不完全再血管化。而在术后1年时，Syntax Score是发生MACCE的唯一预测因素。
有关Off pump和on pump冠状动脉搭桥手术的对比评价问题，来自德克萨斯州的两家机构联合报道了美国全国住院患者数据库中的63058例冠状动脉搭桥术患者，其中on pump组48669例,off pump组14392例。两组患者术前资料的对比没有差别。术后死亡率(3.0% vs 3.2%, P=0.14)和术后脑卒中发生率(1.8% vs 1.7%, P=0.53)两组没有差别。而与on pump组相比，Off pump组患者住院天数明显延长(10.2±9.4 vs. 9.9±8.5, P<0.0001)，住院花费明显升高($38793±$30830 vs. $37806±$28705, P=0.0005)。报告者认为，off pump手术没有降低手术死亡率和中风发生率，反而住院天数延长和住院费用增加，因此认为应该对所有患者都采用off pump方式进行手术是依据不足的(not be justifiable)。在接下来的特邀评论中，美国off pump的积极倡导者来自亚特兰大的Puskas医生列举STS成人数据库的资料和已经发表的研究，充满信心地提出off pump手术在死亡率、中风发生率和住院天数方面的优势。或许两位报告者的研究差异来自不同的数据库和研究方法，但至少到目前为止，关于off pump和on pump搭桥手术的争论还不能提出明确的结论，并将持续下去。
桡动脉血管桥的长期通畅性进一步得到认可。来自澳洲的医生报道了1108例桡动脉桥的造影结果，平均随访时间为48.3个月。总体通畅率为89％，其中RA-LAD 96%，RA-Dx/ramus 90％，RA-OM 89％，RA-RCA 83％，RA-PDA89％，RA-PL 86％。在大于5年的318例和大于7年的107例中，通畅率均达到92.5%。并且造影所见没有提示桡动脉桥具有动脉硬化的表现，因此推测发生闭塞的桡动脉桥可能也不是动脉硬化的原因。
4. 主动脉外科
美国NIH资助的一项关于遗传性胸主动脉瘤的多中心研究，分析了245例平均年龄在34岁的患者，基本诊断包括：马凡氏综合征占46.1%，双叶主动脉瓣伴动脉瘤占26.5%，家族性胸主动脉瘤占13.9%，其他占10.2%。129例(53%)患者接受了手术治疗，手术指征包括：动脉瘤占59.7%，主动脉瓣功能障碍38.0%，夹层占12.4%。病理特点有：升主动脉受累占61.0%，主动脉根部受累占57.1%，主动脉弓受累占15.6%，降主动脉受累占10.4%。报告展望未来的基因表型研究，以及不同表型的治疗结果。
另一个讲座综述了53个研究中581例主动脉弓病变的杂交治疗结果。这些患者包括动脉硬化性主动脉弓动脉瘤249例，急慢性A型夹层208例，急慢性B型夹层121例，其他3例。299例杂交手术在深低温停循环下完成，274例在非体外循环下完成，其余8例在低流量体外循环下完成。总体手术死亡率4.1%，30天死亡率为4.7%。平均随访18.9±2.8月，内漏发生率为7.7%，永久性中风发生率为2.8%，永久性截瘫发生率1.2%。报道认为，多种杂交手术方案可以解决主动脉弓部修复问题，手术效果可以与标准手术方式相匹敌。
来自纽约的医生报道了一组侧开胸再次手术治疗降主动脉瘤或胸腹主动脉瘤的病例，共60例，其中27例夹层形成，18例为动脉粥样硬化性动脉瘤，9例主动脉缩窄，6例其他原因。再次手术的住院死亡率为13.3%(8例)，截瘫1.6%(1例)，永久性透析3.3%(2例)，没有中风者。平均随访6.5年，发生上述四项负性事件者占13例(21.6%)。报道强调，术后负性事件的发生与体外循环灌注技术有很大关系(P=0.01)。采用夹闭缝合(clamp-to-sew)技术的有3/4发生，部分体外循环者有6/21发生，部分左心转流者有3/17发生，而深低温停循环者只有5.6%发生。由此分析，深低温停循环在降主动脉或者胸腹主动脉瘤手术中是值得推荐的安全技术。
5. 微创手术
微创瓣膜成形术：来自纽约大学的Galloway教授报告了右前外侧微创小切口实行二尖瓣修复手术的长期随访结果。在712例微创手术患者中，住院死亡率为1.3%，同期的323例正中标准切口患者的住院死亡率也为1.3%。8年的免除再手术率在微创小切口组为95％，在标准切口组为91％。8年免除瓣膜相关合并症在微创小切口组为90％，标准切口组为86％。各项指标之间均没有统计学差异。Galloway教授认为，本项研究及其以前的研究结果均提示了微创二尖瓣修复手术的长期效果是非常好的，具有广泛临床应用的前景。
经导管主动脉瓣植入：来自法国巴黎的医生探讨了经股动脉和经心尖两种不同手术方式的应用。所有患者首先考虑经股动脉植入，当股动脉植入不可行时再考虑经心尖植入。一共报告50例，35例经股动脉植入，15例经心尖植入。经股动脉组瓣膜植入成功率为85.7%，经心尖组为100％。住院死亡率经股动脉组为8％，经心尖组为27％。随访中经股动脉组死亡率为14％，而经心尖组达40％。结论认为，经心尖入路的主动脉瓣植入可以作为常规手术和经股动脉入路的最后替补方案，但目前临床结果并不满意。
微创房颤消融：来自加州大学的医生报告了全胸腔镜下双极射频消融治疗心房纤颤。61例患者有9例阵发房颤、28例持续房颤和24例永久房颤组成。全组没有死亡，有1例中转开胸止血。术后有10例因为房扑进行心内膜射频消融，有4例房颤复发进行心内膜射频消融。随访11个月，90％的患者维持窦性心律。报告者认为，全胸腔镜治疗房颤具有一定学习过程，由于微创效果明显、可重复性强、安全并且临床结果基本满意，是一项值得开展和推广的技术。
杂交再血管化：全胸腔镜下的跳动冠脉搭桥复合PCI治疗可能成为很多冠心病患者的一种选择。来自芝加哥大学的医生报道了利用全胸腔镜进行左侧乳内动脉搭桥，而其他血管采用介入治疗的杂交方法，取得近期的良好效果。
6. 瓣膜外科
二尖瓣后叶脱垂：来自克利夫兰的医生报道了2254例二尖瓣后叶脱垂采用矩形切除进行修复手术的长期生存率和瓣膜功能状况。住院死亡率只有0.09%，15年生存率可以达到75％，不逊于人口平均生存率。术后10年免除再手术率达到95％，75％的患者没有或只有轻度二尖瓣反流。
三尖瓣成形术：来自加拿大渥太华大学的医生们回顾分析了624例二尖瓣替换手术，有231例术前合并中度以上的三尖瓣反流，125例同期进行了三尖瓣成形术，而另外106例只实施二尖瓣替换术而没有实行三尖瓣成形术。随访时间为5.2±4.0年。术前三尖瓣中度以上反流组患者较对照组的远期死亡率增加53％(P=0.03)，三尖瓣修复手术可以防止超声心动图上三尖瓣反流的恶化，并改善充血性心力衰竭临床症状，但并不能改善总体生存率。报告提示，对于中度以上三尖瓣反流患者应该进行三尖瓣修复手术，而对于轻度三尖瓣反流或者超声心动图提示的三尖瓣瓣环扩张而没有明确反流者则不应进行成形手术。
Ross手术：来自印第安那的医生报道了连续200例Ross手术的中期随访结果，平均年龄24.6±15.7岁，其中174例是单纯主动脉瓣病变，有17例合并左心室流出道梗阻。早期死亡2例(1%)，平均随访7.9±3.9年，没有远期死亡。15年实际生存率为98％，15年免除移植物窦部扩张或升主动脉扩张发生率为79％，免除移植物再手术率89％，免除移植物替换发生率96％，免除右室流出道替换发生率95％。这样的中期随访结果是非常令人满意的。
7. 先天性心脏病：
死亡率评价：美国2000－2005年共登记先心病手术21709例，由161家医院完成。由于各家医院例数差别较大，根据统计学计算至少525例以上手术的单位才能提供准确的评价指标，而这样的医院在美国只有4家，一半以上的医院需要至少9年时间积累数据才能够达到合乎评估的标准。因此，目前在美国先心病手术不能只采用死亡率作为指标进行准确评估。
成人先心病：来自波特兰的医生探讨了成人先心病应该由什么样的医院和什么样的医生来治疗的问题。他们回顾分析了美国住院患者数据库和儿科患者数据库中18岁以上先心病患者的40000例手术，发现在儿童医院的先心病外科病医生手术死亡率最低，相比之下，综合医院的成人外科医生和儿童医院的成人外科医生其手术风险增加3.1倍，而综合医院的先心病外科医生手术死亡风险增加13.6倍。这样的数字对于任何一个国家的心脏外科发展模式都是值得深思的问题。
来自西班牙的医生报道了成人先天性心脏病中肺动脉瓣机械瓣膜替换的长期效果。全部的24例患者中，平均年龄32±10岁，最常见的畸形是法鲁氏四联症。长期口服华法令治疗，维持INR 2.5-3.5。术后死亡1例，随访6.9±7.4年没有远期死亡。没有大的出血性事件发生。有2例患者一共发生8次瓣膜血栓，他们均使用双叶机械瓣膜且右心室功能不良。溶栓治疗非常成功。加强口服抗凝治疗和抗血小板治疗后，没有再出现血栓事件。报告者对肺动脉瓣机械瓣替换的长期效果还是给予了肯定。
来自Stanford大学的医生们报道了在Ebstein畸形中选择性的使用一个半心室的方案可以提高三尖瓣修复的长期效果。在全部54例Ebstein畸形中，有31例(58%)在心内修复的同时实施了双向Glenn术。他们实施双向Glenn手术的指征包括：所有的静息状态下紫绀、选择性的活动诱发紫绀和大范围的瓣膜成形操作。同时进行的心内修复包括：瓣膜成形、关闭房水平分流、房化右室成形、心房减容。全部病例没有早期和远期的死亡，随访4个月至5.4年，所有患者没有紫绀，心功能I级。三尖瓣轻度以下反流占83％，中度反流占17％，没有重度反流患者。这一报道更加引起对一个半心室修复用于Ebstein畸形修复手术的关注和理解。
来自STS先心数据库的报告分析了左心发育不良综合征中遗传学异常对不同手术阶段的影响。其中1236例 Norwood I期的患者中，190例(15.4%)有染色体异常或者综合征样异常。在702例Norwood II期患者中，有91例(13.0%)有染色体异常或者综合征样异常。在553例Norwood III期患者中，有63例(11.4%)有染色体异常或者综合征样异常。I期和III期之间的死亡率差别显著，而I期和II期之间低心排的发生率差别显著。这样的数据对于患者的术前分级是有意义的。
8. 心衰外科
对于那些因不符合获得供体器官标准而无法实施心脏移植的心力衰竭患者，Duke大学对两种不同治疗策略进行了对比。62名患者使用边缘供体心脏进行了心脏移植手术，另外54例患者使用左心室辅助装置作为最终治疗手段。30天手术死亡率移植组为1.6%，左心辅助组为5.6%，一年生存率移植组为81.8%，左心辅助组为73.3%，两组之间均没有统计学差异。而3年生存率移植组要优于左心辅助组。这项研究说明边缘供体的使用和左心辅助治疗对于不符合获取供体标准的心衰患者是可行的方式，近期效果满意。作为最终治疗手段的左心辅助装置，其远期效果仍需提高。
左心辅助装置用于心脏移植的过渡治疗，其移植后的效果基本等同于术前药物过渡治疗。同样是Duke大学的医生对Status 1A的259名患者进行了为期13年的观察，其中173名经药物治疗过渡到心脏移植，而另外86名经左心室辅助治疗过渡到心脏移植，其移植以后一年生存率(88.1% vs 84.9%)、五年生存率(76.1% vs 72.7%)、感染发生率(26% vs 26%)和排斥反应发生率(44% vs 52%)均没有统计学差异。这项研究中左心辅助装置均用于术前药物治疗循环恶化的患者，因此其结果使得医生对于早期积极使用左心辅助装置进行移植前过渡治疗更加充满信心。
关于小儿心衰患者使用哪种机械辅助循环方式的问题也有重要的报道。来自little rock医生报道了一组使用ECMO(n=19)和Berlin Heart EXCOR(n=17)进行小儿心衰治疗的结果。能够存活至移植、恢复或者接受长期替代治疗的患儿ECMO组为52％，EXCOR组为82％(P=0.059)。6个月生存率为ECMO组为53％，EXCOR组为81％(P=0.068)。EXCOR组的平均辅助时间要明显长于ECMO组(40±43天vs.15±12天, P=0.001)。ECMO组没有患儿超过34天。报告者认为，EXCOR相比ECMO可以提供更加长期的循环支持，生存率也有一定程度的提高(尽管差别无统计学意义)。
小儿心脏移植：来自加州的医生报道了一组使用边缘供体心脏的小儿心脏移植，这些边缘供心根据UNOS系统规定(代码830)可能存在供体器官质量问题而被启用。本组一共实施心脏移植或再次心脏移植26例，手术生存率为92％，七年生存率为68%。与同期实施的77例标准供心心脏移植相比，结果没有统计学差异。报告者认为，使用代码830的规定限制儿童供心的使用是值得质疑的，由此可能扩大儿童供心的数量。
9. 普胸外科：
限于本人对普胸外科的认识水平，很难概述本次会议的普胸外科的学术精髓，此处不详述，请参阅STS网站。
总结本次参会的体会，美国STS协会是一个历史悠久、影响广泛、传统性强和运营良好的行业学会。其年会的组织严谨，管理规范，各种研讨会形式灵活多样，学术专题非常贴近临床，实用性强，重视技术推广与培训，适合各级各类相关专业人士参与。我国目前参加STS协会和其年会人数还比较少，借此机会向广大医生推荐，互相学习共勉。
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