编者按 本报于3月20日B2版刊出的病例讨论——《老年早期肺癌一例》,引起了读者的极大兴趣。很多读者来信对其中一些问题,包括是否应行纵隔镜和胸腔镜等有创性检查,以及是否行术后辅助化疗等,提出了不同的意见和看法,其中胸外科专家支修益、陈东红和李辉,以及肿瘤科专家鲍云华分别从不同角度阐述了各自观点。本期特撷取部分讨论意见,与广大读者分享,同时希望更多医生能够踊跃参与到讨论中来。

      我们怀着极大的兴趣阅读了《老年早期肺癌一例》一文,感谢作者提供了一个如此鲜活的病例供大家讨论。现结合我中心的具体情况谈一谈对此病例分期和治疗的意见,请各位同行批评指正。
      1. T分期
      电子支气管镜检查发现患者肿瘤位于左肺上叶支气管开口,胸部CT示有累及整个左肺上叶的肺不张,左侧少量胸腔积液。确如作者所说,如不考虑胸腔积液因素可认为其属于T₂期。
      肺癌合并恶性胸腔积液是肺癌中的一类独特亚组。国际肺癌研究学会(IASLC)分期委员会近期公布的资料显示,胸膜转移者的预后仅好于合并远处转移者,差于其他类型的T4患者,甚至差于原发肿瘤对侧肺转移患者(图1),因此建议美国癌症联合会与国际抗癌联盟(AJCC/UICC)在2009年第七版国际肺癌分期中,将恶性胸腔积液归为M_1a(Ⅳ)期。
      由此,该患者胸腔积液的性质是决定其肿瘤分期及治疗方式的关键。应用液基细胞学技术行胸水细胞学检查有助于提高阳性率,胸水中肿瘤标志物的检测亦有助于恶性胸腔积液的诊断。

      2. N分期
      肺癌术前无创性N分期方法主要为CT和PET/CT,准确性分别约为50%和80%。肺癌N分期的金标准为有创性方法,这些方法以前主要是纵隔镜和胸腔镜,近年来有逐渐被经支气管镜针吸活检(TBNA)、经支气管镜超声引导针吸活检(EBUS-NA)和经食管镜超声引导针吸活检(EUS-NA)取代的趋势。
      在西方国家,术前N分期在治疗方法及手术时机的选择上起着至关重要的作用。病理N₂期多采用非手术治疗如同步放化疗,部分采用新辅助化疗,待肿瘤降期后手术。
      但是,肺癌新辅助化疗的作用尚未明确,患者对其依从性也较差,因此,对于临床上怀疑Ⅲ_A(N₂)期但能够完全切除的非小细胞肺癌(NSCLC),如未进入新辅助化疗临床试验,我们认为不必常规行有创性N分期。

      3. 手术耐受性
      正常情况下,总肺功能为100%,左肺和右肺分别占45%和55%。此患者左肺上叶不张,且肺灌注扫描显示,左肺和右肺分别占42.8%和57.2%,这显然不是分侧肺功能的真实反映。
      虽然有多种方法可预测肺切除手术风险,但多数指标都是相对的,因此无法精确估计该风险。而对手术耐受性的预测主要取决于胸外科医师对患者整体情况的判断。有经验的医生会带着患者爬楼梯或快步行走,观察其呼吸、心率变化以判断其手术耐受情况。
      对于处于边缘状态的患者,应在心肺功能康复训练后再行评估。因为非手术疗法的效果有限,所以应尽可能地争取通过手术为患者提供一个根治肿瘤的机会。随着麻醉和围手术期心肺支持技术的进步和胸外科微创手术的应用,有些术前评估风险极大者,术后经过也可非常顺利。

       4. 手术方式
       胸腔镜探查 对于周围型肺腺癌,尤其是怀疑脏层胸膜受累者,我中心在开胸手术前常规行胸腔镜探查,以了解肿瘤侵犯范围及壁层和脏层胸膜有无转移性结节。此例患者合并诊断不明的胸腔积液,因此开胸手术前有必要行胸腔镜探查,以除外胸膜转移和避免不必要的开胸探查。
       袖状肺叶切除或全肺切除 多数回顾性研究显示,袖状肺叶切除的远期生存优于全肺切除,部分原因可能是两组患者的分期不一致。虽然有学者建议,对于能够耐受全肺切除且袖状肺叶切除在技术上可行者,应进行前瞻性随机对照研究以比较袖状肺叶切除和全肺切除的疗效,但对于高龄患者,保留肺实质的袖状肺叶切除不失为最佳的术式选择。

       5. 术后辅助治疗

       Ⅰ<sub>B期NSCLC完全切除后是否接受辅助化疗仍是一个有争议的问题。CALGB 9633研究结果显示,术后4个周期的紫杉醇和卡铂辅助化疗可提高Ⅰ_B期NSCLC的4年生存率,但对5年生存率无明显影响。进一步亚组分析发现,对于肿瘤直径大于4 cm的NSCLC,术后辅助化疗可提高其5年生存率。
       近年来,西方国家有将肺癌术后辅助化疗年龄逐渐提高的趋势。虽然此患者胸腔积液中未找到肿瘤细胞,但并不能完全排除胸膜转移的可能。肺癌侵犯肺动脉还是肿瘤转移的高危因素。因此,建议此患者接受4个周期的辅助化疗。
       此外,建议病理科检测肿瘤标本中表皮生长因子受体(EGFR)的突变情况。若存在突变,则靶向治疗药物亦可作为术后辅助治疗的选择。

     图1 各类型肺癌患者的总生存曲线