心脏机械瓣置换术后需终生口服华法林［苄丙酮香豆素钠，海南红德制药公司，国药准字（1998）XF-1501号］抗凝，其目的是防止血栓产生造成栓塞，导致机械瓣失灵。但抗凝药物过量又会导致出血，因此，华法林应用不当而产生的并发症是心脏机械瓣替换术后最常见的并发症［1］。解放军第211医院对近年30例风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术，术后常规服用华法林2.5～5mg/d，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

30例患者中，男13例，女17例，年龄30～52岁，平均41±1岁。全组患者均为风湿性心脏瓣膜病患者，其中单纯二尖瓣病变27例，主动脉病变3例。行二尖瓣置换术27例，主动脉瓣置换3例。

1.2  方法

1.2.1  华法林开始使用时间

术后第1日拔除引流管后观察2h无出血征象，即开始使用抗凝药物。首次服用华法林4.5～5mg。

1.2.2  剂量调整

服用华法林后每日测定凝血酶原时间（PT）及凝血酶原国际标准化比值（INR），根据测定结果调整用药剂量（每次增加1/3片或减少1/3片），直到测算出最合适的维持剂量。大约3mg/d左右，剂量调整期为2周，待稳定后可每月检测1次PT及INR。出院后3个月复查1次，终生抗凝治疗。

2 结果

30例患者随访6个月～5年，除1例术后1周出现迟发性心包积血，调整治疗后好转。2例出现上下肢瘀斑、青紫，减少华法林用量后好转。全组患者情况均良好。全组患者未出现消化道出血、颅内出血及栓塞、机械瓣失灵等严重并发症。目前尚无临床死亡病例。

3 讨论

3.1 华法林的作用机制

华法林主要影响外源性凝血系统，与维生素K相互竞争，抑制部分凝血因子的合成过程，使这部分凝血因子合成减少，从而发挥抗凝作用。

3.2 抗凝标准

口服华法林作为心脏机械瓣置换术后的抗凝治疗，预防血栓形成，已获广泛的临床验证。但在抗凝标准上尚未完全统一，1989年美国胸科医师协会推荐 INR3.0～4.5为机械瓣置换术后最佳抗凝标准。1992年该协会又将抗凝标准修改为INR2.5～3.5。但在不同的瓣膜，不同的时间，不同的患者，采用的标准范围较大，强调动态地观察PT甩INR变化后适量调节。目前较为一致的观点为低强度抗凝标准，即服药后PT应在18～20s，INR应在 2.0～3.0范围内［2］。

3.3 主要并发症

华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗其首要并发症是出血。国外报道发生率0～7.9℅［3］。国内报道是0.8℅～9.2℅。最常见的出血部位是皮肤黏膜，其次为胃肠道，泌尿生殖道及颅内。根据出血程度可分为轻度和重度。轻度出血为皮肤瘀斑，血尿，鼻腔，牙龈出血，月经量多，柏油样便。重度出血指颅内血肿，咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多为颅内出血。出血原因除与抗凝强度大有关外，还可能与其他因素：如患者有无出血性疾病史，高血压史，肝肾功能异常等相关。其处理方法：建议用适量的维生素K，和输新鲜血浆治疗。仅次于出血的另一重要并发症为栓塞，发生率为0～4.2℅。栓塞虽然很少引起致命危险，但它却是机械瓣膜置换术后远期致死，致残的主要原因。与发生栓塞相关的因素主要为抗凝强度不够及其他药物的相互影响。而药物相互作用是华法林抗凝中相当重要但常被忽视的问题。阿司匹林类，胺碘酮，西咪替丁，四环素，喹诺酮类，氟康唑，甲硝唑类等许多药物增加华法林的抗凝作用及出血危险。与胺碘酮合用时，华法林的维持量应减半。巴比妥类、卡马西平、利福平等降低华法林的抗凝作用。在这两种情况下均应注意调整华法林剂量或避免合用。

3.4 抗凝治疗期间手术原则

心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗期间如需手术，可遵照以下原则［4，5］：

3.4.1  早期在未开始抗凝前需要再手术时，可推迟华法林抗凝；

3.4.2  急诊手术用维生素K 20～40mg中止抗凝，不需要等降至正常即可手术，但术中及术毕应考虑止血；

3.4.3  INR为对照值的2倍时，小手术如拔牙可不需要抗凝。

3.4.4  择期手术在手术前3～4天停用华法林抗凝，术后立即恢复。另外，心脏机械瓣膜置换术后妊娠期间，血液处于高凝状态，服用华法林抗凝对胎儿究竟有无致畸作用，对妊娠妇女有无出血或栓塞危险，一直存有争议，文献报道不一。笔者以为应慎重对待，必要时用肝素代替华法林抗凝。由于华法林在乳汁中以非活性代谢产物形式存在，已失去药理作用［6］。因此，机械瓣膜置换术后哺乳期妇女服用华法林对婴儿是安全的。