80岁以上高龄病人心脏外科手术的围术期处理
作者：黄日太 薛松 刘沙来源：
点击:994次时间:2010-02-21 14:01:12
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探讨80岁以上高龄病人行心脏外科手术的围术期处理经验。自2001年6月至2009年6月，我院共为98例80岁以上高龄病人行心脏外科手术，包括67例冠状动脉搭桥手术(CABG),其中男性60例，女性38例，年龄80~99岁，平均83.17±5.38岁。
目的 探讨80岁以上高龄病人行心脏外科手术的围术期处理经验。方法 自2001年6月至2009年6月，我院共为98例80岁以上高龄病人行心脏外科手术，包括67例冠状动脉搭桥手术(CABG),其中男性60例，女性38例，年龄80~99岁，平均83.17±5.38岁。行停跳CABG 11例，不停跳CABG（OPCAB）56例；二尖瓣置换10例，主动脉瓣置换13例，二尖瓣主动脉瓣置换6例；二尖瓣置换加冠脉搭桥2例。<strong>结果 术后死亡8例，死亡率为8.16%。术后发生主要并发症包括低心排综合征10例，呼吸功能不全致脱机困难9例（6例行气管切开），急性肾功能损伤9例（5例行持续性肾脏替代治疗），脑部并发症1例，纵隔出血及心包填塞二次开胸3例。术后发生房颤57例。术中及术后应用主动脉内球囊反搏（IABP）5例。平均ICU滞留天数为3.99±1.87天，平均术后住院天数为13.65±5.48天。69例病人随访1~67个月，随访期死亡21例。<strong>结论 80岁以上高龄病人行心脏外科手术仍有较高死亡率。对于80岁以上高龄的病人，术前应加强对心肺等重要脏器功能的判断，术后积极处理和预防并发症的发生，以期进一步降低死亡率。
Peri-operative treatments of patients over 80 years old undergoing cardiac operations
HUANG Ri-tai, XUE Song, LIU Sha, HU Zhen-lei, LIAN Feng, ZHU Hong-sheng. (Department of Cardio-thoracic Surgery of Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127,P.R. China)
Abstract: Objective To investigate the peri-operative treatments of coronary artery bypass grafting in octogenarians. Methods From June,2001 to June,2009, 98 patients(60 male,38 female) 80 years of age or older(80-99yrs,mean83.17±5.38yrs) underwent cardiac operations. 11 patients underwent conventional(on-pump) CABG and 56 patients underwent off-pump CABG(OPCAB). Ten patients underwent mitral valve replacement(MVR) and 13 patients underwent aortic valve replacement(AVR) . Simultaneous aortic and mitral valve replacement was performed in 6 cases. Two patients underwent MVR plus CABG. Results Eight patients died post-operatively. The mortality was 8.16%. Major postoperative complications included low cardiac output in 10 cases, respiratory dysfunction in 9 cases( 6 patients underwent trachyotomy), acute kidney injury in 9 cases(5 patients underwent continuous renal replacement treatment) and stroke in one case. Hemorrhage or tamponade requiring reoperation in 3 cases. The atrail fibrillation occurred in 57 patients postoperatively. Intra-aortic balloon pump(IABP) was used intra-and post-operatively in 5 patients. The average ICU stay was 3.99±1.87 days. Mean postoperative in-hospital stay was 13.65±5.48 days. Sixty-nine patients were followed up from 1-67 months. Twenty-one patients died during the follow-up period.. Conclusions The mortality of cardiac operations was still high in octogenarians. Intensive perioperative treatment should be stressed in octogenarians to reduce the morbidity and mortality after cardiac operations.
Key Words: Octogenarian; Cardiac operations; peri-operative treatment
随着人口的老龄化和人们对生活质量要求的提高，越来越多的老年患者需要接受心脏外科手术治疗。由于全身各脏器功能储备下降以及合并高血压、糖尿病、呼吸功能不全和肾功能不全的比例较高，老年心脏手术病人术后死亡率和并发症发生率均增加，因此高龄患者行心脏外科手术有其特殊性。自2001年6月至2009年6月，我院共为98例80岁以上高龄病人行心脏外科手术，本研究就这些资料进行回顾性分析，旨在对80岁以上高龄病人行心脏外科手术的围术期处理进行探讨。
1 资料和方法
1．1 一般资料
自2001年6月至2009年6月，我院共为98例80岁以上高龄病人行心脏外科手术，其中男性60例，女性38例，年龄80~99岁，平均83.17±5.38岁。
67例患者为单纯冠心病病人，术前造影检查示单支血管病变6例，两支病变27例，三支病变34例；其中包括严重左主干病变8例。术前心脏多普勒超声检查示心脏射血分数0.38-0.71(0.53±0.11),左室舒张末期内径39-78mm(52.51±8.56),39例病人示左室收缩活动减弱或伴有节段活动异常，36例病人示左室舒张功能减弱。12例患者术前肾动脉超声检查示肾动脉阻力指数增高。术前心电图示急性ST段抬高2例，陈旧性心肌梗塞18例，ST-T改变36例。合并高血压38例，陈旧性脑梗11例，糖尿病33例，慢性肺部疾病15例，肾功能不全11例。
31例为二尖瓣和/或主动脉瓣膜病变，瓣膜病人组成包括4例单纯二尖瓣狭窄， 8例二尖瓣关闭不全；6例单纯主动脉瓣狭窄及7例主动脉瓣关闭不全；二尖瓣主动脉瓣双瓣膜病变6例。 其中2例二尖瓣关闭不全患者术前造影检查为三支病变。术前心脏多普勒超声检查示左房内径41-98mm（52.33±13.54)，左室舒张末期内径39-78mm(52.51±8.56)，术前左室射血分数0.34-0.73(0.55±0.09)。术前心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。
1．2 方法
冠心病患者术前一周开始停服抗血小板类药物，对不稳定型心绞痛及左主干病变病人改用低分子肝素抗凝。术前控制高血压、高血糖。对近期有急性心梗者，如病情允许，在急性心梗三周后再施行手术。瓣膜病人术前常规加强强心利尿改善心功能等处理，对长期吸烟及合并呼吸功能不全者术前加强呼吸道护理及准备。
11例病人行常规体外循环下冠状动脉搭桥手术，取大隐静脉及一侧或两侧乳内动脉备用。主动脉插管及右房插管建立体外循环，主动脉阻断后其根部灌注冷血含钾停搏液，维持体外循环灌注压在60-80mmHg之间。显露目标血管，用7-0 Prolene做远端吻合口。远端吻合完毕后，主动脉根部打孔，用6-0 Prolene做近端吻合口，完毕后开放主动脉；或在远端吻合完毕后，先开放主动脉，主动脉根部上侧壁钳并打孔，做近端吻合口。56例病人行不停跳冠状动脉搭桥术，全身麻醉，取大隐静脉和乳内动脉备用。静脉内使用半量肝素化(100－200U/kg)，保持ACT时间在250－300秒。根据需要放置多根心包牵引线，将心脏翻起，分别暴露前降支、回旋支和右冠状动脉，使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器（CTS或Octopus），使目标血管的局部固定，7-0 Prolene做远端吻合口，在升主动脉上侧壁钳并打孔，用6-0 Prolene做近端吻合口，部分升主动脉严重钙化病例在“易扣”辅助下行近端吻合。全组行急诊手术8例，选择性手术59例。6例病人搭桥1支，20例病人搭桥2支，34例病人搭桥3支，6例病人搭桥4支，1例病人搭桥5支。
瓣膜病人均行体外循环下的瓣膜置换手术，采用中度低温、中度血液稀释 。心脏停跳后，经右房房间隔入路暴露二尖瓣，切除病变二尖瓣，以2-0 prolene连续缝合瓣膜。经升主动脉切口，以间断褥式带垫片缝合主动脉瓣。共行二尖瓣生物瓣置换10例；主动脉瓣生物瓣置换11例，主动脉瓣金属瓣置换2例；二尖瓣主动脉瓣生物瓣膜置换6例；二尖瓣生物瓣置换加冠脉搭桥2例。6例病人同时行三尖瓣Devga法成形术。体外循环时间48-168min,主动脉阻断35-88min。
术后病人机械辅助通气，充分清醒并呼吸和血流动力学平稳后拔除气管插管。根据血压调整血管活性药物，控制收缩压在90-130mmHg、平均动脉压70-90mmHg之间。持续监测病人心率/律、血压、中心静脉压、经皮氧饱和度，对于搭桥手术病人应用SWAN-GANZ导管监测血流动力学指标，指导治疗。
2 结果
围术期死亡8例，死亡率为8.16%。其中1例99岁女性病人行急诊OPCAB，术后第25天因肺部感染并发呼吸衰竭死亡。2例病人因反复气胸并发肺部感染死于呼吸功能衰竭。1例病人术后第七天并发肠坏死致多脏器功能衰竭死亡。其它死亡原因包括严重低心排、急性肾功能衰竭各2例。术后发生主要并发症包括低心排综合征10例，呼吸功能不全致脱机困难9例（6例行气管切开），急性肾功能损伤9例（5例行持续性肾脏替代治疗），脑部并发症1例，纵隔出血及心包填塞二次开胸3例。发生其它并发症包括术后房颤57例，伤口感染或延迟愈合6例。术中及术后应用主动脉内球囊反搏（IABP）5例。平均ICU滞留天数为3.99±1.87天，平均术后住院天数为13.65±5.48天。69例病人采用门诊随访或电话随访，随访1~67个月，随访期死亡21例。
3 讨论
随着物质生活和医疗保健水平的提高，人类的预期寿命逐年增加，社会也越来越进入高龄化社会。在发达国家，80岁以上老年人约占人口比例的3%，而且年龄超过80岁的人其预期的生存时间至少8年。同时，此年龄段的老年人更容易罹患疾病，超过40%的此年龄段老年人存在有症状的心血管疾病，其中又有相当比例的患者可以从外科手术治疗中受益<sup>（1）。
高龄本身即是增加手术死亡率和并发症发生率的独立危险因素，这主要是与老年病人全身各脏器功能储备下降以及合并高血压、糖尿病、呼吸功能不全和肾功能不全的比例较高有关。国外大部分报道资料显示，80岁以上高龄病人行心脏外科手术的死亡率介于4%-11%之间(2－7)，与同期较年轻患者相比，死亡率明显增加。我们的资料显示80岁以上高龄患者行CABG的死亡率为8.16%，与国外报道相当。
由于老年病人全身各脏器功能均明显减退，术前合并慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全、慢性肾功能不全以及高血压和糖尿病的比例较高，因此术前必须正确评估心、肺、脑、肾等各脏器功能状态。老年病人术前肺功能评价比较困难，如术前胸片和CT检查显示病人存在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者，术后引起呼吸系统并发症的比例较高。这类病人除存在脱机困难，易并发肺部感染外，由于肺组织质地较差，术后机械通气过程中也容易引起气胸。气胸往往反复发作，对闭式引流治疗效果不佳。本组有2例老年术后病人，在机械通气时发生气胸，并反复发作，最终并发呼吸功能衰竭死亡。因此对于高龄病人围术期呼吸系统管理极为重要。术前应加强雾化吸入，教会病人正确的咳痰方法。对长期吸烟史者戒烟至少两周以上。术后尽早拔出气管插管，鼓励早期下床活动，加强体疗，防止肺部感染发生。
对于近期有急性心肌梗塞的冠心病人，如病情允许，需在急性心梗三周后以及心肌酶谱正常情况下再施行搭桥手术。不停跳搭桥手术术中特别强调与麻醉师的配合，尽量维持循环的稳定。瓣膜病人术前心功能差者应积极加强强心利尿等改善心功能的措施，术中注意加强心肌保护，尽量减少心脏停跳时间，选择合适型号的瓣膜。术后注意心功能的检测。除严密监测各项常规指标外，我们近几年来对所有老年搭桥手术病人术前均置入SWAN-GANZ飘浮导管，对围术期监测心脏功能以及指导术后用药非常有帮助。对术后出现严重低心排患者，尽早置入主动脉内球囊反博(intra-aortic balloon pump, IABP)支持治疗。IABP 是一种有效的循环辅助方法, 可增加冠状动脉和旁路血管的血流量, 改善心肌供血, 并减轻心脏后负荷、降低心肌氧耗<sup>(8)。本组有5例病人因术中及术后出现严重低心排而置入IABP，4例抢救及时，经IABP辅助后顺利恢复。
老年病人术前合并慢性肾功能不全（Chronic Kidney dysfunction CKD）的比例较高，而CKD是术后发生急性肾功能衰竭的最高危因素之一，对术前CKD的病人，应予积极利尿、扩血管及保护肾功能等治疗。同时老年病人血管弹性差，合并肾动脉狭窄比例较高，因此对于老年病人术中应维持血压或体外循环灌注压力在一较高的水平。对体外循环手术患者，应维持灌注压在70-80mmHg之间，对OPCAB患者术中收缩压应控制在90-130mmHg之间，平均动脉压70-90mmHg。术后也要尽量保持收缩压大于130mmHg，尽量减少应用肾毒性较大的药物，根据肌酐清除率指导药物的应用。对于术后肾功能出现明显减退患者，一旦病人出现少尿，对利尿剂反应差，血肌酐上升超过50%者，尽早行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment, CRRT)，否则很容易出现肾功能衰竭并进而发展为多脏器功能衰竭。
另外，老年病人术前多合并脑部病变，术后更容易出现认知功能障碍、脑中风等并发症，特别是体外循环手术的患者。对术前发生脑中风患者，应在稳定至少一个月后再行手术治疗。不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB）由于避免了体外循环，避免了升主动脉插管等操作，可以降低脑中风等的发生率(9)。老年病人术后房颤的发生率极高，国外有报道80岁以上高龄病人CABG术后房颤发生率可高达70％<sup>(６)，本组发生率为58.2%。早期，对于术后出现房颤的病人我们强调治疗，近几年则更加强调预防，术后病人一旦出现房早频发，尽早应用可达龙预防房颤的发生。此外，老年病人由于胃肠道功能减退，术后易出现应激性溃疡出血或肠坏死，应常规应用抑制胃酸分泌药物和调节肠道菌群药物，并尽可能早予以胃肠道营养，如术后早期不能拔出口插管，术后第二天即鼻饲营养。
总之，由于高龄病人本身的生理特点，心脏外科手术后更容易出现各种并发症，死亡率也明显增加。对高龄患者行心脏外科手术，应注重术前评估，加强围术期的观察和处理。积极预防和处理各种并发症，以进一步提高高龄患者心脏外科手术的安全性。
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