郭应强
中华医学会胸心血管外科学分会青年委员会副主任委员
四川大学华西医院心脏大血管外科副主任
主任医师，博士生导师

循证医学如何推荐？

在指南中提到60-70岁的人群既可使用生物瓣又可使用机械瓣，那有没有什么循证医学证据来支持人工瓣膜的选择呢？

在2006年胸心外科杂志加拿大英属哥伦比亚大学心血管外科Chan和他的同事发表了一篇15年比较主动脉生物瓣膜和机械瓣膜置换术后瓣膜相关并发症的文章¹，瓣膜相关并发症包括：瓣膜引起的再手术率，发生率和死亡率。此研究中一共植入了2195个生物瓣膜（2179名患者），980个机械瓣膜（883名患者），平均随访时间分别为7.5 ± 4.7（生物瓣）和5.9 ± 3.3（机械瓣）。瓣膜相关并发症定义为由于瓣膜置换引起的血栓、出血等一系列疾病。研究结论发现在60岁以上的人群，生物瓣膜和机械瓣膜的再手术率和死亡率没有差异，而生物瓣膜的瓣膜相关并发症发生率更低。因此该研究中心推荐60岁以上的患者使用生物瓣膜。

对生物瓣膜再手术的风险如何认识？

虽然很多医生已经意识到生物瓣膜能够显著降低并发症这个优势，但还是会担心出现瓣膜衰败需要进行二次手术的情况。第一代的生物瓣膜来自于猪的主动脉瓣，第二代的生物瓣膜牛心包瓣选自牛的心包材料人工裁剪缝合而成。有文献综述报道牛心包瓣膜发生结构性瓣膜衰败的比例要低得多2。我看到过一个很有意思的数据。这个数据比较了Perimount牛心包瓣膜耐久性和中国人群预期寿命之间的关系。中国人群预期寿命来自于2013年WHO发表的数据。而Perimount牛心包瓣膜耐久性则来源于Bourguignon等2015年在胸心外科杂志发表的对Perimount主动脉瓣膜耐久性长期随访的文献3。这篇文献对2659名接受了Perimount主动脉瓣膜置换手术的患者进行了长达25年的随访。根据人群观察统计得出：60-70岁的人群，Carpentier-Edwards PERIMOUNT主动脉瓣膜预期耐久性为22.1年。比较这两组数据：我们发现>60岁的病人，PERIMOUNT 牛心包主动脉瓣膜预期耐久性超过了中国普通人群的预期寿命。（见下图）

综上所述，60岁以上的人群，生物瓣膜和机械瓣膜的再手术率和死亡率没有差异，而生物瓣膜的瓣膜相关并发症发生率更低。而且PERIMOUNT 牛心包瓣膜耐久性可以降低再次手术风险。

基于这些循证医学证据，观察性数据显示，过去的几十年时间内，生物瓣膜的全球使用数量在稳定增加，当今在欧美等发达国家，生物瓣膜的使用比率已经达到了70-80%，而在中国这个比例还很低。但是随着中国病种的变化和意识的转变，生物瓣膜在中国的使用发展势头迅猛。我们希望医生和病人都能意识到机械瓣膜和生物瓣膜的优缺点，最大化病人的利益，推荐病人使用最合适的人工心脏瓣膜。

Reference：

1.       Chan, et al. Performance of bioprostheses and mechanical prostheses assessed by composites of valve-related complications to 15 years after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1267-73

2.       Rahimtoola, et al. Choice of Prosthetic Heart Valve in Adults. J American College of Cardiology 2010; 55: 2413-26

3.       Bourguignon, et al. Very Long-Term Outcomes of the Carpentier-Edwards Perimount Valve in Aortic Position. Ann Thorac Surg 2015;99:831-7