二尖瓣膜修复是心脏瓣膜外科重要的临床手术治疗领域，此项临床技术的应用因其可以完整保留心脏自然结构和达到最好的心脏功能储备的特点，而表现出患者群体手术风险低、近远期不良事件少、生存环境和质量最佳的优势，并成为二尖瓣膜疾病外科治疗方式的技术标杆。今天主要和大家探讨两个问题：为什么二尖瓣修复优于置换和为什么推荐使用“马鞍”形人工瓣环。

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近些年来，国际上已经报道了大量的关于二尖瓣修复对比瓣膜置换的临床文献，这里仅列举美国梅奥医学中心2001年发表在Circulation上的主要结论¹（如下图）。

图1. 二尖瓣修复（虚线）和置换（实线）后极长期随访患者生存率结果。左图为前叶脱垂组，右图为后叶脱垂组。

我们不难看出，在术后极长期的随访观察中，无论是前叶脱垂还是后叶脱垂患者，二尖瓣修复的患者生存率均高于二尖瓣置换的远期生存率。

图2. 二尖瓣修复（虚线）和置换（实线）后极长期随访再手术率结果

二次手术是中国患者不愿接受的事情；而因观念、技术和经验等因素的限制，国内一些医生对二尖瓣修复的耐久性也持犹豫态度。通过图2，我们可以看到，在美国顶级的医疗中心，相较于瓣膜置换组（生物瓣+机械瓣），在术后20年内，修复组的再手术率更低。总体来说，心脏二尖瓣修复手术远期再手术率（10年）可以控制在10%左右，高于心脏二尖瓣人工机械瓣手术但是低于心脏二尖瓣人工生物瓣置换手术。

在观念上我们应该清楚，心脏二尖瓣修复手术临床评价的重要指标是远期再手术率而心脏二尖瓣人工瓣膜置换手术临床评价的重要指标是远期生存率， 二者临床疗效重要指标不同的差异和描述就已经清楚地说明了两类治疗技术上诠释出的具有本质区别的患者远期生存状态的不同。

过去15年间计算机模拟技术和3D超声技术的发展让我们对二尖瓣的解剖形态有了进一步的认识。天然的二尖瓣环正常情况下为马鞍形状态（图3），随心动周期各段局部规律运动。此鞍形环的最高点是前环的中点即左右纤维三角的联线中点，说明前叶在正常状态下由于“鞍”形结构瓣环而使前叶瓣体处于鞍状的“坡”面，瓣根部高瓣缘处低，而在左室充盈后有利于前叶向前膨隆和向后叶的对拢，这有利于保持足够的二尖瓣叶对合面积。

图3. 3D超声下二尖瓣的天然形态

另外有研究显示，“马鞍”形的瓣环能够降低心脏收缩期时后叶P2区域的压力，P2区域在心脏收缩时承载最大的压力，也是最容易脱垂的节段²。这里需要引入一个概念——AHCWR，瓣环的高度与交界距离的比值，有研究显示，随着瓣环高度的增加，瓣叶所承受的应力峰值会减小（图4）。在AHCWR的数值在15%至25%时，瓣叶上所承载的压力最小，且3D超声发现，人类、绵羊和狒狒三类物种的天然二尖瓣AHCWR的数值都在10%-15%³。

图4. 应力与AHCWR的关系

所以，临床手术中在置入人工环时，推荐使用3D“马鞍”形人工环，如爱德华公司的Physio II二尖瓣成形环（AHCWR 15%），如图5。Physio II二尖瓣成形环能够恢复病变瓣环“鞍”形状态，并可避免在人工环前环部位进针时置针和打结后对前叶瓣环的环缩，有利于维持和发挥前叶膨隆作用，继而益于有效地保证二尖瓣对合面积。同时，其半硬质材料、3D全环和易于缝合等特点也符合目前国际上人工环的应用趋势。

图5. Physio II二尖瓣成形环

二尖瓣修复技术的追求是我们每一位从事心脏瓣膜外科专业人员的责任，是我们必须掌握的知识，目的是为瓣膜病患者带来更好的远期生活质量和生存；不断的学习和交流是我们的必须选择，在此阐述的一些临床理念和体会只是粗浅的认识，只能给各位同仁提供些参考，特别希望得到大家的指正与讨论使我们的瓣膜修复手术从理念到技巧能有进一步提高。