魏来教授

复旦大学附属中山医院微创心血管外科主任，上海市医学会心脏大血管外科分会委员、中华医学会胸心血管外科学分会全国青年委员、国家卫计委住院医师规范化培训考核胸心外科专委会委员、国家医管中心3D打印医学应用专委会委员、中国心血管医生创新俱乐部（CCI）精英会员、国际微创心胸外科学会（ISMICS）会员、上海国际心血管外科论坛秘书长。

自从1996年首例胸骨旁小切口微创主动脉瓣置换术在美国克利夫兰医院开展以来，“微创技术”已成为心血管外科发展的重要趋势。随着新的手术设备和微创器械的不断发明和改进、外科医生经验的不断积累，微创技术在心脏外科中的发展迅速。我们特别邀请复旦大学附属中山医院心外科魏来教授结合其多年临床经验，详细叙述微创技术在心脏外科手术中的应用现状及发展趋势。

微创理念的深入人心使得“微创技术”成为心血管外科发展的重要趋势。您在微创瓣膜手术方面具有非常丰富的经验，微创技术在贵院的心外科开展情况如何？

魏来教授：目前，复旦大学附属中山医院心脏外科的微创瓣膜技术应用非常好，无论是微创种类还是手术总数都是国内开展最多的医院之一。我们常规开展各种微创主动脉瓣置换术、胸腔镜二尖瓣置换或修复术、微创多瓣膜置换或修复术、微创再次瓣膜手术，微创房颤消融术、机器人二尖瓣手术和经导管主动脉瓣置换术等。

微创二尖瓣手术现多在胸腔镜或机器人下进行，一般无需正中开胸，创伤明显减小。微创主动脉瓣手术方式因人而异，可通过胸骨上段小切口、胸壁右侧小切口、心尖等途径实施，对于同时合并升主动脉瘤样扩张的病人，我们也可以通过微创切口同时置换主动脉瓣和升主动脉。更有中山医院特色的是微创多瓣膜手术，主动脉瓣和二尖瓣手术可以通过一个微创切口来进行，技术要求更高，目前国内能够常规开展这样手术的医院非常少。再次瓣膜手术病人，心脏粘连严重，分离困难，通过常规切口手术创伤大、风险高。我们也应用微创技术和理念对这部分病人的手术方式进行改良，能够大大减少手术创伤。

目前，机器人辅助技术在冠脉搭桥手术中的应用得到了公认和普及，这也是心外科冠脉手术的重大革新。您曾完成华东地区首例达芬奇机器人心脏手术、亚洲首例全机器人心脏不停跳缝线吻合冠脉搭桥术。您认为机器人辅助技术对于外科手术具有怎样的帮助？机器人辅助技术在贵院心外科的应用情况如何？

魏来教授：外科手术机器人系统可通过3D摄像头观察患者内部器官，医生在远离患者身体的操控台上灵活操作4个机械臂进行外科操作，可以避免开胸，减少患者创伤，缩短患者术后恢复时间。目前国际上最成熟的达芬奇机器人主要用于开展两类心脏手术：冠脉搭桥手术和二尖瓣修复手术。

机器人虽不能完全取代常规心脏外科手术，但对部分人群具有明显的优势。对于前降支病变患者，在达芬奇机器人辅助下开展左乳内动脉到前降支搭桥是目前公认质量最好、远期通畅率最高的血运重建方式。若患者系多支病变，我们还可以与心内科医生合作开展“杂交”手术，即外科医生先用机器人完成前降支搭桥，再由内科医生放支架打通其他血管，以最小的创伤获得最好的血运重建效果。机器人二尖瓣手术在美国应用较多，但在其他国家和地区相对应用较少，主要是因为普通胸腔镜二尖瓣手术可以取得和机器人手术相似的创伤和效果，但费用更低。我院目前两种微创二尖瓣手术都常规开展，由病人自主选择。

我相信随着机器人技术的快速进步，今后外科手术机器人将越来越智能化和小型化，可以帮助我们不断拓展手术适应症，简化操作难度，更多造福患者。

我们知道，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是微创主动脉瓣手术方面的热点。您曾成功完成数十例TAVR手术，是中国TAVR手术的先行者之一。从心外科医师的角度考虑，您认为应如何合理选择TAVR适应证？在您看来，我国需求TAVR手术的患者人数如何？

魏来教授：目前，学术界公认的TAVR手术适应证是常规外科手术高危的主动脉瓣狭窄或返流患者，像80岁以上的高龄患者基本都是TAVR的潜在人群。有些患者虽然年龄小于80岁，但合并多器官功能减退,如严重脑梗、肾功能不全、肺功能不全及肝功能不全等，也是TAVR的适应证。根据目前公布的多数研究结果和我自己的临床经验，对于上述高危患者，TAVR手术效果要明显优于外科手术。对于中危或70-75岁患者，虽然也有少量研究支持TAVR手术不劣于传统外科手术，但证据尚不充分，而且这部分患者植入TAVR瓣膜后耐久性可能存在问题。而对于低危或70岁以下患者，目前全世界均公认外科手术效果要明显优于TAVR手术。

随着我国人口老龄化越来越快，可以预见今后TAVR潜在患者会非常多。据估计我国超过80岁人群中，至少有3%的患者合并有主动脉瓣狭窄或返流，但这部分患者因传统手术高危，大多数都未得到有效的治疗，TAVR手术将为他们带来新的希望。目前看来中国老百姓接受TAVR手术最主要的限制因素将是国外产品高昂的价格，现在已有三家国产TAVR瓣膜完成临床试验，希望国产瓣膜能打破国外公司的垄断。

请问贵院在杂交技术（Hybrid手术）手术方面的进展情况如何？在您看来，冠心病杂交手术后如何平衡血栓形成和出血风险？

魏来教授：杂交技术（Hybrid手术）改变了传统的外科思路和方法，将外科技术与介入手术有机结合，可使手术变得简单、创伤更小、并发症更少、成功率更高，从而赋予心脏外科新的灵感和活力。目前心脏外科杂交手术主要应用于复杂冠心病、主动脉疾病和先天性心脏病。我科拥有国际最先进的杂交手术室，已在上述多个领域进行了探索与实践。

对于冠心病而言，成功实施杂交手术最关键的问题是如何平衡血栓与出血风险。外科手术有出血风险，因此术前高强度的抗凝和抗血小板治疗是禁忌的，但PCI术前术后均需要高强度抗血小板治疗，否则支架内血栓形成可能性很大，二者产生矛盾，如何平衡？我们的策略是一旦心脏内外科协商该患者适合接受杂交手术，我们首先实施机器人辅助微创搭桥术，重建左乳内动脉至前降支血流。微创搭桥手术出血很少，手术结束后即可拔掉气管插管，患者6小时内开始口服抗血小板药物。3-5天内即可由心内科接手实施介入治疗。心内科医师不但可以重建除前降支以外的其他冠脉血流，还能造影检测外科搭桥效果。另外因为前降支血流已恢复，还能降低部分复杂高危患者的PCI风险。