陈文生教授：人工心脏瓣膜选择——美国新指南带来的思考

作者：陈文生来源：胸心分会办公室
点击:2029次时间:2017-06-30 09:19:46

今年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）更新了瓣膜性心脏病患者管理指南。新指南有做出了哪些修改？瓣膜性心脏病患者如何选择人工瓣膜？对生物瓣膜再手术的风险如何认识？对此，西京医院心血管外科陈文生教授进行了解读。

新指南指出了什么变化？

心脏瓣膜疾病常见的治疗方法是使用机械瓣膜或者人工生物瓣膜进行置换，该方法的疗效在稳步提高。2017年最新发布的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）瓣膜性心脏病患者管理指南[1]相比于2014年发布的版本，扩大了生物瓣膜适应证的年龄范围：对于50-70岁的患者，生物瓣和机械瓣膜都能够使用；而小于50岁的患者，可以选择机械瓣膜。

循证医学如何推荐？

新指南中提到，50-70岁的人群既可使用生物瓣又可使用机械瓣。为什么2017版指南会提出这样的修正呢？是否有相应的循证医学支持这一观点呢？

研读了指南引用的参考文献后，一篇发表在2014年美国医学会杂志上、由北美排名前十之一的美国纽约西奈山医院心血管外科Chiang和他的同事们撰写的文献让人眼前一亮[2]。

该研究针对50-69岁的患者，随访15年，比较主动脉生物瓣膜和机械瓣膜置换术后全因死亡以及瓣膜相关并发症的情况。瓣膜相关的并发症包括卒中发生率、再手术率、主要出血事件。

此研究中一共植入了1466个生物瓣膜，2787个机械瓣膜。研究发现，在50-69岁的人群中，生物瓣膜和机械瓣膜置换术后的死亡率没有差异，但生物瓣膜的瓣膜相关并发症发生率更低。因此该研究中心推荐50-69岁的患者使用生物瓣膜。

对生物瓣膜再手术的风险如何认识？

虽然很多医生已经认识到，生物瓣膜相比机械瓣有着更低的并发症发生概率，尤其是主要出血性事件发生率低，但还是会担心出现瓣膜衰败需要进行二次手术的情况。很多医生往往认为，对于年轻的患者，植入机械瓣是一劳永逸的选择。这样的想法是否正确呢？这篇文献中也做了相关的讨论。

文中指出，如果考虑到患者的生存率，该研究中再手术患者的30天死亡率约9%，而越来越多的中心显示，主动脉瓣膜位置再手术的死亡率在2%-5%左右[3-5]。同时对于高危患者，Valve-in-valve的治疗方案也成为了再手术的术式新选择。而机械瓣尽管看似有着较低的再手术比例，但其主要出血性事件的发生率几乎是生物瓣的2倍（13% vs 6.6%，P=0.001）。当出现主要的出血性事件时，患者的30天死亡率在13.2%左右，高于再手术的死亡风险。

两项相关的随机试验[6,7]显示，患者植入机械瓣后，尽管对抗凝治疗的依从性良好，但并未显著降低主要出血或者血栓事件的发生。而随着植入时间越来越长，那些依从性好的患者往往开始抱怨抗凝治疗带来的不便。

远期的生存率无差异，而并发症死亡风险高，抗凝治疗又影响生活质量，这可能就是近10年来越来越多的患者选择植入生物瓣膜而非“一劳不总逸”的机械瓣的原因吧。

生物瓣膜产品第一代来自于猪的主动脉瓣，第二代的生物瓣膜选自牛的心包材料人工裁剪缝合而成。有17年长期随访结果显示，牛心包瓣膜除了有较低的瓣膜相关死亡率以外，其远期的SVD发生比例同样较低，是可信赖的生物瓣膜选择[8]。正是基于这些循证医学证据，观察性数据显示，在过去的几十年时间内，全球生物瓣膜的使用数量在稳定增加，如今在欧美发达国家，生物瓣膜的使用率已经达到了80%，甚至更高，但在中国这个比例还很低。但是随着中国病种的变化和意识的转变，生物瓣膜在中国的使用发展势头迅猛。我们希望医生和患者都能意识到机械瓣膜和生物瓣膜的优缺点，最大化患者的利益，推荐患者使用最合适的人工心脏瓣膜。

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