经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议出炉
作者：胸心分会办公室来源：胸心分会办公室
点击:1448次时间:2018-02-04 08:25:32
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近期，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会、中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组联合撰写了《经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议》，文章将发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2018年第1期和《中国介入心脏病学杂志》2018年第1期。
经导管主动脉瓣置换术（transcathetera ortic valve replacement，TAVR）是指将组装好的人工主动脉瓣经导管植入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR是治疗主动脉瓣狭窄的革命性新技术，目前欧美指南已推荐将外科手术禁忌、高危和中危主动脉瓣狭窄患者作为TAVR的适应证[1-3]。TAVR同时也是一种复杂、高风险的技术，其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合，因此很有必要建立一支多学科心脏团队（multiple disciplinary heart team，MDHT）。国产TAVR瓣膜近期已于我国获批上市，TAVR将在我国大范围地推广。为了促进TAVR在我国规范、安全、顺利地推广，由 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组织编写了此建议。本建议主要针对经外周血管途径的TAVR而编写。
背景
目前，TAVR正变得越来越安全，国际上TAVR有向“极简式”（Minimalist approach）发展的趋势[4,5]，TAVR团队的意识和作用在逐渐减弱。然而，在我国目前形势下，强调TAVR团队的建设仍然十分必要。首先，虽然TAVR越来越安全，但是相对于传统介入手术，TAVR仍是一项高风险和复杂的手术。即使在最新的临床试验中[6,7]，TAVR的围术期死亡率仍为2%～4%，永久起搏器植入、瓣周漏、血管并发症发生率仍不低。其次，国内目前上市的瓣膜为第一代瓣膜，不具备可回收、重新定位及防瓣周漏功能，国人TAVR候选人群存在二叶瓣比例高、钙化严重等特点[8,9]，使现阶段在我国开展TAVR存在更高的风险。再次，TAVR是一项复杂的技术，其经典的开展方式需要心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科人员协同配合[10]。最后，TAVR存在明显的学习曲线[11]，系统的培训和团队规范化的运行可使TAVR更安全地开展。为了促进TAVR在我国规范、安全、顺利地推广，仍然建议现阶段在我国开展TAVR时需要建立TAVR的MDHT，对团队人员进行系统化培训，遵循相应技术规范，开展TAVR。
团队构成和人员要求
参照国际指南[12]，建议TAVR的MDHT由心内科医师、心外科医师、超声心动图医师、放射科医师、麻醉医师、护士及相关专业技术人员构成，团队人员必须经过相关系统化培训。TAVR团队成员构成要求包括[13]：
（1）介入医师：TAVR介入医师是MDHT团队的核心，应由3～4名成员组成，由一位副主任医师职称以上的人员领衔，所有成员都应具有丰富的心血管疾病介入治疗经验，他们是术前评估的主要决策者，是TAVR手术操作者，也是负责术后随访的主要人员。TAVR第一术者年介入手术量应在200例以上，且接受过系统培训。其他助手医师应具备主治医师或以上资质，且具有独立介入手术的经验。第一术者应能独立分析患者的影像学资料，特别是多排螺旋计算机断层扫描（multiple-slicespiral computed tomography，MSCT），以判断患者是否适合手术及选择入路、瓣膜的型号。开展TAVR的前20例应在有经验的手术医师指导下完成，之后方可独立进行TAVR。
（2）心脏外科医师：为副主任以上心脏外科医师，在开展TAVR之前的1年内，要求实施50例以上心脏瓣膜外科手术。
（3）放射人员：由一位高年主治以上、熟悉MSCT的医师完成MSCT的扫描及分析。
（4）麻醉医师：由一位有3年以上心血管麻醉经验的主治麻醉医师及至少一位助手完成TAVR麻醉工作。
（5）超声心动图医师：由一位有5年以上超声心动图工作经验、1年以上经食管超声心动图经验的主治医师及至少一位助手完成TAVR术前、术中、术后的超声心动图检查工作。
（6）护理人员：护理团队成员一般由专科护士担当，分为病房专科护士、导管室护士、冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）护士。应由有3年以上工作经验的护士组成。
（7）其他：开展TAVR的中心必须有具备处理血管并发症能力的心血管外科医师，必要时还需有重症监护室（intensive care unit，ICU）、呼吸科、老年病等学科专家的参与。
团队运行机制
术前筛选及评估
由MDHT完成，具体包括下列内容：①介入医师从整体上对患者进行术前评估，评估是否需要行TAVR，是否能从手术获益，解剖方面是否适合TAVR。②心外科医师评估患者心外科手术风险，以及若需要外科协助入路，入路是否合适，做好补救性外科手术预案。③超声心动图科医师评估患者心功能情况，各瓣膜情况，以及主动脉根部解剖。④放射科医师：评估患者解剖方面是否适合行TAVR，以及冠状动脉病变情况。⑤麻醉医师：评估手术的麻醉风险。建议在术前，TAVR团队成员开会进行讨论，判断患者是否适合行TAVR，做好术前预案。
术中协作
各团队人员必须在现场，各司其职，密切配合。由介入医师负责手术，其他各科相关人员做好配合。例如，护士完善器械的准备，麻醉医师做好麻醉、密切监护，超声心动图医师必要时进行超声监测，放射科医师应配合调整数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机及协助造影，经过专业培训的人员装好瓣膜，外科医师协助处理入路、随时可上台手术。
围术期管理
鉴于患者术后仍可能出现各种并发症及血流动力学异常，建议患者术后由接受过专门培训的人员进行管理。可在CCU或ICU或专门TAVR看护病房单元进行严密监护，由病房主管医师和护士进行监护管理。手术医师交代相关注意事项，对于特别危重患者，要时常巡查，直至患者病情稳定。麻醉医师做好术后巡查。护理人员做好护理工作。如患者围术期病情变化或出现并发症时，由病房主管医师或手术医师组织相应专家制订抢救策略，进行抢救。
术后随访
主要由介入医师负责，放射科和超声科医师协助完成相关检查。
总结及改进
团队人员应定期开会，讨论并总结完成病例的经验，持续改进技术要点、实施方案及运作流程。
团队运行规范
介入医师
（1）术前评估和筛选：包括临床因素和影像学评估。临床评估包括：①是否需行瓣膜置换术；②外科手术的风险评估[13]；③有无TAVR禁忌证。影像学评估主要是评估患者解剖方面是否适合行TAVR。建议第一术者亲自分析患者的影像学资料（MSCT），以判断患者是否适合手术及选择瓣膜型号。
（2）术中操作：介入医师是TAVR的主要操作者，操作要点见《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[13]。
（3）围术期管理：患者术后可能交由CCU医师或其他非手术医师管理，但介入医师仍对患者术后管理仍起主要作用。应向相关医师交代手术情况、并发症发生情况及注意事项，制订相关治疗策略。应经常巡视患者，特别是对于特别危重的患者。如条件允许，建议成立TAVR术后病房单元，专门管理TAVR术后患者。
（4）术后随访：建议患者术后1、3、6、12个月各随访1次，此后每年1次常规随访。随访内容包括人工瓣膜的位置和功能、心功能情况、有无并发症等；检查项目主要包括超声心动图、心电图，其他项目包括脑钠肽、血常规等。
心外科医师
（1）术前评估和筛选：根据美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeon，STS）评分系统、欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）评分、虚弱指数、手术不能改善的主要器官损害、存在相关的手术操作障碍等情况[2]，结合本中心的手术经验，综合评估患者外科手术风险。需要外科入路处理时，评估患者相关入路的可行性和安全性。
（2）术中协作和术后处理：协助处理相关入路。对于出现需要紧急外科手术的情况，与介入医师详细讨论后，实施补救性外科手术。
放射人员
影像学评估是TAVR术前评估和筛选的重点，其中MSCT尤为重要。
（1）MSCT扫描技术要求[14]：①推荐厚度：≤1mm；②心电门控，取收缩期末期（40%的心动周期左右）进行检查；③必须是增强CT扫描（注射造影剂）；④从颈部以下至膝关节以上，确保包括所有可能的外周血管入路（股动脉、锁骨下动脉等）。对于主动脉瓣狭窄患者，β受体阻滞剂和硝酸盐类药物应避免使用，以防检查时发生血流动力学并发症。检查全程患者取平卧仰卧位，不同MSCT机器因机型不同采集数据方式有所差异，但获得图像的最小层厚及层间距不得超过1mm。主动脉根部扫描必须采用心电门控技术（回顾性或前瞻性均可）及高螺距扫描获取图像。腹主动脉和髂股动脉无需心电门控及高螺距扫描，可显著降低检查辐射剂量和对比剂用量。
（2）MSCT分析内容[14]：①主动脉瓣环的周长、面积、直径作为TAVR瓣膜选择的主要参考依据；②主动脉根部，包括冠状动脉高度、主动脉窦宽度、升主动脉宽度、窦管交界、左室流出道等；③主动脉瓣形态，判断是二叶瓣或三叶瓣，分析瓣叶厚度、融合情况以及钙化情况（包括钙化程度、分布情况、连续性等），瓣叶形态也是TAVR瓣膜型号选择的参考依据；④血管入路的评估，包括股动脉、锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、经心尖途径等的评估，了解入路的血管内径、扭曲度、钙化程度等；⑤冠状动脉病变；⑥MSCT协助确定术中最佳造影投照角度。
此外，手术中，放射医师应协助调整DSA的机头以及完成造影，使TAVR顺利进行。
麻醉医师
（1）术前评估：麻醉医师应在术前常规查看患者，通过回顾患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，综合了解患者的一般情况、非心脏基础疾病病史及认知能力等，以评估患者麻醉的风险。询问用药史和过敏史，并常规行气道评估。术前用药可以帮助患者缓解入室后麻醉诱导前紧张焦虑的情绪，也可避免患者因心动过速诱发心脏不良事件。
（2）术中协作：对于拟行TAVR的患者，需开放至少一条通畅的粗静脉通路（推荐中心静脉置管），同时监测有创血压。必要的术中监测项目还包括：心电图、指脉氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、活化凝血时间（active clotting time，ACT）。为了纠正任何可能出现的心律失常，麻醉诱导前需安置好体外心电复律的电极片并连接好备用。初开展中心，一般推荐实施全身麻醉（单腔气管导管插管）以配合手术。麻醉诱导应做到缓慢平稳，麻醉管理全程尽可能维持正常窦性心律。注意维持足够的前负荷，避免使用扩血管药物，以保证心室充盈压。可小剂量使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持体循环阻力，避免低血压，保证肥厚的心肌获得足够灌注。防止心动过速的同时也需避免严重的心动过缓。对麻醉药物的使用，静脉麻醉药如依托咪酯、异丙酚、氯胺酮，阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼（小剂量静脉泵注），吸入麻醉药如七氟醚、地氟醚，肌松剂如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等都可作为选择。一方面考虑TAVR患者普遍年龄偏高，另一方面如拟于术毕拔除气管导管，不推荐使用苯二氮䓬类药物。如果选择吸入麻醉药，注意控制药物吸入浓度，避免过度抑制心肌。
在有经验的中心，也可选择于局部麻醉联合镇静下实施TAVR，局部麻醉镇静禁用于下列情况：严重的睡眠呼吸暂停、预计困难气道、患者不能平卧、严重的胃食管反流、精神障碍或交流障碍、术中必须使用经食管超声心动图监测等。镇静药物一般选择右美托咪啶持续静脉泵注，在放置股动脉鞘管时可加用小剂量阿片类药物，球囊扩张前根据需要给予异丙酚，以不抑制呼吸为准则。术中可监测脑电双频谱指数（bispectral index，BIS），维持BIS在65～75，手术全程必须严密监测患者的呼吸和循环状况，并做好全身麻醉的准备。如术中出现意外，立即改为全身麻醉。如患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道；如出现胸壁僵硬或脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）明显下降等情况，试行面罩通气，如无明显改善应立即转为全身麻醉。
（3）术后监护：如果选择于全身麻醉下完成手术，则提倡术后早期拔管。建议术后将患者送至监护室看护，监测并记录患者术后恢复情况，包括生命体征、认知功能、容量及出血等情况。床旁连续评估患者心功能恢复情况，严密观察手术入路创口愈合情况，警惕出血、血肿或假性动脉瘤、血栓栓塞的形成。适当的个体化镇痛有助于患者更快恢复。
超声心动图医师
（1）术前评估：明确是否为主动脉瓣重度狭窄：测量左室流出道内径，应用连续多普勒测量跨主动脉瓣的峰值和平均压差，应用脉冲多普勒测量左室流出道流速时间积分，根据连续性方程法计算主动脉瓣瓣口面积。评估患者左室流出道、主动脉瓣环、主动脉根部、窦干交界处、升主动脉及主动脉瓣的解剖结构是否适合行TAVR。评估患者各瓣膜情况、左心室功能、肺动脉高压情况，以及是否有心包积液。对于部分左心室功能低下的患者，若跨主动脉瓣的峰值和平均压差未达到重度标准，则加行多巴酚丁胺试验。
（2）术中评估：①评估球囊扩张后主动脉瓣反流程度及主动脉瓣狭窄情况；②人工主动脉瓣植入后即刻检查人工主动脉瓣的位置，评价其功能，包括瓣膜反流及瓣周漏情况、人工主动脉瓣平均压差、瓣口面积；③快速监测各种并发症：确定导丝穿透左、右心室造成的心包填塞、左心室功能衰竭，或严重的主动脉瓣反流；监测术中二尖瓣反流突然加重的可能原因，特别是导丝缠绕二尖瓣腱索。
（3）术后随访：评价人工主动脉瓣瓣口面积；准确定量人工主动脉瓣反流、测量瓣周漏；评价其他瓣膜情况以及心脏大小和功能。
护理人员
（1）术前评估护理：术前根据医嘱完善常规化验以及血型、备血和相关检查。向患者介绍手术的目的、方法及注意事项，减轻患者紧张心理，取得配合。手术当日做好皮肤准备。严格禁食、禁水。遵医嘱导尿，建立静脉通路。按麻醉科医嘱给予术前用药，严密观察患者有无不良反应。导管室护士于术前应完善TAVR器械准备。
（2）术中协作：备好手术台，协助消毒、铺巾、导尿，贴好电极及除颤贴片，连接血流动力及心电监测设备，拆开相关手术器械。手术前一天清点器械，完善器械准确。
（3）术后护理：全面了解患者的手术情况，术中出现异常者，配合医师做好相应处理。落实全身麻醉术后护理：密切监测患者的生命体征、意识状况、血氧饱和度，直至平稳并记录。观察心电监护、患者的基本生理反射和知觉。遵医嘱禁食、禁水2～4小时后开始予少量流质饮食，无呛咳则给予半流质饮食。观察患者伤口情况、术肢皮温、皮色、动脉搏动情况，遵医嘱双下肢制动，嘱趾端活动，预防血栓形成。做好相关导管护理：气管插管（口插管）、临时起搏器、深静脉导管、导尿管、有创动脉血压导管。注意观察有无并发症：心律失常、脑梗死、穿刺部位出血、瓣周漏、心包填塞、心肌梗死等。应鼓励患者早期下床活动，预防血栓形成。
其他人员
包括能够处理血管并发症的心血管外科医师，以及其他学科人员如神经内科、呼吸科、老年科人员等。这些人员必须是固定的，经过相关培训，熟悉或了解TAVR的相关临床问题。这些人员不是日常TAVR团队运行时的必须在场人员，但在需要时，如术前评估和并发症处理时，能够与TAVR团队协作，共同处理相关问题。
写作组成员
周达新（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），郭克芳（复旦大学附属中山医院），潘翠珍（复旦大学附属中山医院），杨雪（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外心血管病医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）
专家组成员（按姓氏拼音排序）
陈茂（四川大学华西医院），冯沅（四川大学华西医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），管丽华（复旦大学附属中山医院），郭克芳（复旦大学附属中山医院），蒋世良（中国医学科学院阜外医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），霍勇（北京大学第一医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），罗建方（广东省人民医院），马为（北京大学第一医院），潘翠珍（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），秦永文（第二军医大学附属长海医院），宋治远（第三军医大学西南医院），宋光远（中国医学科学院阜外医院），孙勇（哈尔滨医科大学附属第二医院），王广义（解放军总医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），伍广伟（广西壮族自治区人民医院），伍伟峰（广西医科大学第一附属医院），徐仲英（中国医学科学院阜外医院），杨荣（南京医科大学第一附属医院），杨雪（复旦大学附属中山医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），曾智（四川大学华西医院），张戈军（中国医学科学院阜外医院），张伟华（昆明市延安医院），张玉顺（西安交通大学附属第一医院），张智伟（广东省人民医院），赵仙先（第二军医大学附属长海医院），周达新（复旦大学附属中山医院），朱鲜阳（沈阳军区总医院）
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