预防冠心病的“亮点”
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点击:902次时间:2008-10-31 12:24:18
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新版指南一大亮点是对氯吡格雷抗栓价值的再认知。同时，对三联抗栓及阿司匹林的研究也有新进展。
美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版，即ACCP-8)，与第7版指南(ACCP-7)相比，新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节[Chest 2008, 133(6): 776S]，提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。新版指南一大亮点是对氯吡格雷抗栓价值的再认知。同时，对三联抗栓及阿司匹林的研究也有新进展。
氯吡格雷奠定在STE ACS中的应用地位
指南摘要：对于ST段抬高急性冠脉综合征(STE ACS)患者，不论其是否接受溶栓治疗，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷首次负荷剂量300 mg口服；年龄>75岁者首剂为75 mg,之后均口服75 mg/d，持续2至4周(1A级)，出院后继续服用至1年(2B级)。
证据解析：ACCP-7仅强调对于STE ACS患者给予长期阿司匹林抗血小板治疗，由于氯吡格雷的作用不明，故没有明确规定其在STE ACS中的应用。ACCP-8建议的证据主要源于两项大规模临床试验(CLARITY和COMMIT)结果，上述两项试验旨在评价STE ACS患者在应用阿司匹林、肝素以及溶栓药物的基础上，加用氯吡格雷抗血小板治疗能否获得额外的益处。两项研究中氯吡格雷的平均应用时间分别为16天和14天。
CLARITY研究入选了3491例年龄<75岁的STE ACS患者，先予氯吡格雷负荷剂量300 mg,后予75 mg/d维持量口服。结果显示，一级复合终点事件(包括死亡、再发心肌梗死及造影显示的梗死相关冠脉闭塞)的发生率下降了36%(P<0.001)；尽管联合使用了溶栓药物、阿司匹林、普通肝素或低分子量肝素，出血危险并无明显增加。
中国COMMIT试验研究纳入了45852例急性心肌梗死患者，其中半数病例接受再灌注治疗，以安慰剂为对照，试验组口服氯吡格雷75 mg/d，两组均接受阿司匹林治疗。结果显示，一级复合终点事件(死亡、心肌梗死或脑卒中)下降9%(P=0.002)，死亡率下降7%(P=0.03)，两组发生严重出血的危险无显著差异。
使稳定性冠心病患者获益
指南摘要：对于存在急性心肌梗死风险的稳定性冠心病高危患者，建议长期应用氯吡格雷联合阿司匹林(2B级)。
证据解析：在ACCP-7中,该建议的证据级别仅为2C，目前该建议的证据源于一项前瞻性随机双盲研究(CHARISMA)的亚组分析结果。对该研究中12153例明确存在心血管疾病(包括冠心病、脑血管疾病和有症状的周围血管疾病)患者的亚组分析显示,与阿司匹林单药相比,氯吡格雷联合阿司匹林治疗可使一级复合终点事件(心肌梗死、脑卒中、心血管疾病死亡)的发生率有所降低(6.9%对7.9%,P=0.046)。另一范围更窄的亚组分析显示，9478例明确存在心肌梗死、缺血性脑卒中或有症状的周围血管疾病患者在平均随访27.6个月后，联合治疗组较阿司匹林单药组复合终点事件显著减少(P=0.01)，但同时也增加了中度出血风险(2.0%对1.3%,P=0.004)。
CHARISMA试验提示,对于可能发生心血管事件的高危冠心病患者也可能从氯吡格雷联合阿司匹林的治疗中获益，但由于该结论仅由亚组分析所得，尚待大规模随机临床试验进一步证实。
在冠心病一级预防中的作用
指南摘要：不推荐在阿司匹林基础上常规应用氯吡格雷作为所有冠心病患者的一级预防措施(1A级)；对发生心血管事件中至高危并对阿司匹林过敏者,建议单独使用氯吡格雷(1B级)。
证据解析：该建议的证据主要源于CHARISMA试验结果，该研究对15603例临床表现为心血管疾病或多重危险因素的患者平均随访28个月，未发现在阿司匹林基础上加用氯吡格雷能减少一级复合终点事件。
阿司匹林 对部分女性患者一级预防价值获肯定
指南摘要：年龄<65岁的女性,如有发生缺血性脑卒中危险而严重出血风险较低者，建议服用阿司匹林75~100 mg/d(2A级)；年龄>65岁的女性,有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用同等剂量的阿司匹林(2B级)。
证据解析：既往的高血压治疗研究(HOT)仅发现男性可从阿司匹林应用中获益。新指南根据女性健康研究(WHS)及一项涉及51342例女性的荟萃分析结果,肯定了阿司匹林在部分女性患者一级预防中的价值。
三联抗栓 治疗新观点
指南摘要：对于行支架置入术同时存在维生素K拮抗剂(VKA)应用强适应证的患者,如合并心房颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服VKA者,建议应用三联抗栓治疗(2C级)；置入裸金属支架者建议应用氯吡格雷4周，置入药物洗脱支架者应用氯吡格雷1年(2C级)。
证据解析：目前三联抗栓药物治疗方面仅有观察性研究，缺乏随机对照试验。当患者有明确的VKA治疗指征时，应较频繁地监测患者的国际标准化比值(INR)，达到较低的INR治疗范围即可，同时联用最低有效剂量的阿司匹林。另外，医师应考虑给予质子泵抑制剂，特别对合并胃炎和(或)消化道溃疡、有出血危险或既往出血的患者。对于进行经皮冠脉介入治疗(PCI)并考虑置入支架的患者，可置入裸金属支架，以减少三联抗栓治疗时间(氯吡格雷常规应用4周之后可仅使用阿司匹林和VKA)。
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