肺小结节术前辅助定位技术专家共识（2019 版）
作者：胸心分会办公室来源：胸心分会办公室
点击:8650次时间:2019-02-15 11:00:21
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随着低剂量螺旋 CT（low-dose computed tomography，LDCT）扫描检查的普及，愈来愈多的孤立性周围型肺小结节（subcentimeter pulmonary small nodule，SPSNS）（结节直径<1 cm）被检出[1]。由于存在一定的恶性概率，因此肺小结节的诊断和治疗，已经成为临床医生关注的重点。针对肺小结节，传统的检查手段如穿刺活检、支气管镜、正电子发射断层显像-X 线计算机体层成像（PET-CT）等难以明确诊断[2]，而电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已经成为肺小结节诊断及治疗[3-4]的重要手段。因此，如何在术中尽快对肺小结节精确定位、如何最大限度地精准地切除肿瘤、又最大限度地保护肺功能，是胸外科医生面临的重要课题。为此，中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会组织相关专家，基于临床经验和循证医学证据，经过反复讨论和论证，《肺小结节术前辅助定位技术专家共识（2019 版）》（以下简称本共识）正式发布，旨在为肺小结节术前辅助定位提供指导性意见。
本共识的推荐级别为：
1A 级：基于高水平证据（严谨的 Meta 分析或RCT 结果），专家组有统一认识；
1B 级：基于高水平证据（严谨的 Meta 分析或RCT 结果），专家组有小的争议；
2A 级：基于低水平证据，专家组有统一认识；
2B 级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；
3 级：专家组存在较大争议。
1 肺小结节术前建议辅助定位的意义源
共识级别：1B 级。
由于美国全国癌症筛查试验（NLST）和荷兰-比利时肺癌筛查试验（NELSON）结果证实了 LDCT 肺癌筛查可以降低肺癌患者死亡率，因此肺小结节的诊断也日益增多。但是由于肺小结节在肺表面难以看到[5]，术中通过手指触摸或者通过器械滑行定位病灶的成功率仅为 30%[6]。部分患者因无法准确定位而导致中转开胸，甚至手术失败[7-8]。因此术前的肺小结节定位尤为重要。
建议术前辅助定位的适应证包括：（1）直径< 1 cm 的肺内孤立性周围型结节，且肿瘤距肺边缘> 1.5 cm [6]；（2）影像学表现为纯磨玻璃样结节或亚实性结节；（3）手术者在术前判断术中结节定位困难者。
2 肺小结节术前辅助定位技术
共识级别：2A 级。
目前已有多种术前定位技术可以有效提高手术的安全性及结节切除的成功率[9]。
目前肺小结节辅助定位技术主要包括：（1）CT 引导下经皮穿刺辅助定位；（2）支气管镜下穿刺辅助定位；（3）CT 虚拟 3D 辅助定位。
2.1 CT 引导下经皮穿刺辅助定位技术
2.1.1 经皮穿刺 Hookwire 定位法
目前应用最多的是 Hookwire 定位方法，国内复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队较早开展此项定位技术[9-10]。Hookwire 是一种穿刺定位针，肺小结节定位多用21G 穿刺针[5]。Hookwire 定位针分为 2 部分，针头部分为钩子，展开长度 1 cm，后接 30 cm 金属线。首先经高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）扫描确定肺小结节位置，然后选择穿刺入路，常规消毒、铺巾，2% 利多卡因局部麻醉后，再将 Hookwire 套管针经皮肤穿刺进入肺组织内，重复 CT 扫描以确定 Hookwire 位于目标位置后，再向内推进 3～5 mm，将套筒针尖斜面朝向病灶方向，释放金属丝并回收套管针，前端金属钩展开，固定在结节周围。注意应避免直接穿刺病灶，建议定位针距离病灶<2 cm[7]。这时轻拉金属线会有阻力感，再次重复 CT 扫描评估是否存在血、气胸等并发症，并确定金属钩锚定固定良好后，将金属线松弯紧贴皮肤后包扎固定，应在 1～2 h 内进行 VATS 手术[8]。金属丝易移位甚至脱落的特点依然是 Hookwire 定位失败的主要原因。
2.1.2 经皮穿刺弹簧圈定位法
操作方法与Hookwire 定位法基本相同，术前 CT 扫描确定进针入路，定位位置距结节应<1 cm[11]。再次 CT 扫描确认进针位置无误后，释放弹簧圈入肺内，因其无倒钩设计，是依靠弹簧圈与肺组织的摩擦力而确保固定可靠[12]。弹簧圈定位法目前最常用的有两种：一是将弹簧圈定位于肺内，另一种则为弹簧圈尾部定位于脏层胸膜外。两种方法的成功率及并发症发生率并无显著差别[12]。最后需再次行 CT 扫描确认定位位置以及是否存在血胸、气胸等并发症。
2.1.3 经皮穿刺液体材料注射定位法
在 CT 引导下经皮穿刺注射液体材料，包括碘油、医用胶、亚甲蓝、吲哚菁绿等。建议注射位置应距离肿瘤<1 cm。抽出针芯后，注射器回抽无血液及空气，排除穿刺针进入血管或者支气管之后，注入液体材料[13]。碘油材料容易获取，注射定位后弥散范围小、持续时间长，作为一种脂溶性不透射线的对比剂与肿瘤发生免疫反应的几率低[14]。由于碘油自身密度较高，注入肺组织内成团块状，术中可准确感知病灶位置，且碘油本身的性质稳定，定位后无需立即进行手术，可在 1～2 d 内完成手术。医用胶生物安全性好，注射定位后弥散范围小，注入肺组织内成团块状，术中可准确感知病灶位置。但是由于具有一定的刺激性气味，如果注射速度过快，该气味可能随着患者的呼吸进入气管造成刺激性咳嗽，同时，穿刺定位带来轻度胸痛。亚甲蓝价廉，材料容易获取，操作过程疼痛较轻，但是亚甲蓝注射定位法在色素沉积的肺表面难以识别，并且弥散速度快，故应在穿刺后 1～2 h 内进行手术。且亚甲蓝过量也存在影响定位的缺点。临床已证实 Hookwire 与亚甲蓝联合定位肺小结节安全有效[15]，既克服了亚甲蓝弥散较快、不易识别的缺点，又避免因 Hookwire 脱落导致的定位失败。也有碘油和亚甲蓝混合液定位的临床应用。近年来，近红外光下吲哚菁绿标记肺小结节也得到了应用，与前者相比，其染色持久、无脱钩导致定位失败，同时吲哚菁绿作为一种水溶性物质，体内代谢较快，其安全性也得到验证，结合术前 3D 辅助打印定位技术，可有效减少传统定位过程中不必要的射线暴露[16]。
2.2 支气管镜下穿刺辅助定位技术
2.2.1 电磁导航支气管镜下穿刺定位技术
电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是在薄层 CT 重建图像的基础上，利用体外电磁定位板来引导支气管内带微传感器的探头进行病灶定位，从而使得 ENB 系统突破了超细支气管镜（外径 2.8～3.5 mm，ultrathin bronchoscope，UB）的限制，进入更细的支气管分支以到达病灶周围，并通过穿刺进行定位，注射染料、硬化剂、吲哚菁绿等标记病灶位置。ENB 对肺外周病变（7 级以上支气管内）的定位，特别是对于1 cm 左右的肺结节具有独特优势。如中山大学附属肿瘤医院张兰军教授团队报道的，经电磁导航支气管镜染色定位辅助下的亚肺叶切除[17]。国外有学者利用导航支气管镜下穿刺注射吲哚菁绿定位标记，在荧光胸腔镜下进行手术切除[18]。
2.2.2 虚拟支气管镜导航定位技术
又称为虚拟肺图定位（virtual assisted lung mapping，VAL-MAP），最早由日本的 Masaaki Sato 等于 2014 年提出并应用于临床[19]，其指的是利用支气管镜向小病灶周围注射荧光染料，再通过计算机 3D 构图进行同时标记，即绘制肺图（lung mapping）。这种技术除了可用于定位肿瘤外，还可以依靠肺图提供的肺表面几何信息为胸腔镜下亚肺叶切除以及选择安全充分的切除边缘提供导航。术前 24 h 内，在咽喉局部麻醉或全身麻醉下，引导支气管镜到达病灶周围，注射 X 光下可显影的靛胭脂染料，再通过 CT 扫描重建绘制肺图，以标定手术切除范围[20]。
目前，虚拟肺图定位仅在国外进行了小范围的验证与应用，国内鲜有相关报道。据国外报道，虚拟肺图定位已在直径<1 cm 孤立及多发肺结节的楔形切除术[21]、常规肺段切除术[22]（通过肺段动脉定位）、非常规肺段切除术（亚肺段切除、通过肺动脉定位的肺段切除、扩大肺段切除等）、肺叶切除术以及双侧肺段切除术[23]等完成了超过 100 例的验证，并表现出良好的安全性与可操作性[24-25]。
目前可用的虚拟支气管镜导航（virtual bronchoscopy navigation，VBN）包括 LungPoint.系统和 Directpath. 系统，对于不存在引导通道的病灶，可以经肺实质建立隧道抵达病灶（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）。
2.3 CT 虚拟 3D 辅助定位技术
2.3.1 3D 打印辅助定位技术
目前，已有研究者尝试通过计算机软件行肺部及定位模板重建后，利用 3D 打印技术打印定位模板行肺小结节经皮穿刺定位，并在临床研究中初步验证了该技术的安全性和有效性[26]。
2.3.2 虚拟现实辅助定位技术
通过计算机软件快速、准确地将患者的 CT 影像重建为 3D 图像，通过可穿戴式虚拟现实设备，向术者直观地展示动、静脉，气管，支气管，肺组织和病灶的相对位置，精确测量管径和距离，显示肺段解剖边界，辅助划定手术切缘。
国外有学者报道在术中利用 C 臂 CT 结合 3D 软件重建开展实时引导 T-bar 进行肺小结节定位的技术（image-guided video-assisted thoracoscopic surgery，iVATS）[27]，并已开展Ⅱ期临床试验。
3 现有技术优势与不足
共识级别：1B 级。
3.1 经皮穿刺辅助定位技术的风险与技术瓶颈
3.1.1 经皮穿刺辅助定位有一定的并发症风险
CT 引导下经皮穿刺辅助定位技术因其操作简单、手术时间短、成功率高、费用低廉等优势，成为临床最常用的术前定位方式。目前最常应用的定位技术为 Hookwire 定位[28-29]。因该技术并发症发生率低，保证了 VATS 手术的安全性和有效性，使得VATS 手术中转开胸的发生率显著降低[30]。由于经皮穿刺辅助定位技术存在一定的风险及并发症，定位后患者应尽快进行 VATS 手术[31]。在杂交手术室内进行 Hookwire 定位，缩短了从定位到手术的过程及时间，可有效减少相关并发症的发生[32]，但因目前杂交手术室数量少，资源有限，因而限制其开展。已有研究证实弹簧圈定位法安全有效[33]，尽管有因弹簧圈在肺内移位等并发症导致中转开胸甚至手术失败的报道[34]，但其并发症的发生率仍显著低于 Hookwire 穿刺定位，甚至有学者认为弹簧圈定位的并发症发生率是最低的[35]。如若因为各种原因终止手术，Hookwire 定位针则难以处理。与以上两种定位方法相比，经皮穿刺注射碘油定位避免了置入金属物的风险，且最新的 Meta 分析表明其成功率在所有辅助定位技术中最高[35]，不过因辐射暴露需术中穿戴铅衣是该技术的劣势[8]。
3.1.2 经皮穿刺辅助定位的并发症
（1）气胸：为最常见并发症，因穿刺针刺破脏层胸膜导致气胸。虽然气胸发生率高达 35%，但大多数患者无明显不适，少数重度肺气肿患者需行胸腔闭式引流术[35]。（2）胸腔内出血：常见原因为肋间血管或者肺内血管破裂，发生率约为 15%[35]。一旦发生血胸，可在VATS 术中止血，术前无需处理。（3）定位点移位：定位点移位是穿刺定位严重的并发症，直接导致定位失败。其中 Hookwire 定位针脱落几率最高，约为 6%。弹簧圈和碘油分别为 3% 和 1%[35]。（4）其它：部分 Hookwire 穿刺定位病例报道出现空气栓塞[36]，发生率为 0.07%～0.15%[37]。其原因考虑可能与患者咳嗽、深大呼吸或麻醉呼吸机的正压通气相关。此外，有个案报道弹簧圈滞留肺组织内，原因可能为定位点较深，行肺楔形切除前未取出弹簧圈，导致切除范围无法包含弹簧圈而遗留肺组织内[38]。
3.1.3 经皮穿刺辅助定位的瓶颈
（1）肿瘤距脏层胸膜较远，距离>4 cm 时，穿刺相关并发症发生率明显增高，肺叶切除常为最佳选择[6]。（2）肿瘤靠近心脏大血管，尽管技术上是可行的，但穿刺可能导致致死性大出血，不建议穿刺定位。（3）少数病例穿刺路径因肩胛骨、肋骨等阻挡可能导致失败。
3.2 支气管镜下穿刺辅助定位技术的优势与不足
3.2.1 经支气管镜下穿刺辅助定位技术的优势
研究表明，与传统的经皮穿刺辅助定位相比，经支气管镜下穿刺辅助定位技术可以有效减少气胸、出血等并发症，并能对一些解剖学上难以穿刺的位置（如肺尖）进行定位。ENB 作为一种有创手段，截至目前的报道[39-43]几乎无气胸、出血等并发症的大宗病例报道。可以肯定的是，以气管镜下穿刺辅助定位技术比经皮穿刺辅助定位的并发症更少，安全性更高。
3.2.2 经支气管镜下穿刺辅助定位技术的不足
以ENB 为主的定位方法虽然并发症更少，但也有一定局限性，阻碍其临床推广，需在未来发展中予以完善。以 ENB 下穿刺定位为例，第一，定位的精度受到支气管镜技术的制约，改用更细的注射导管可帮助引导支气管镜进入更细的外周支气管，从而提升对外周肺小结节的定位精度，但会显著提高操作的难度。第二，定位操作步骤繁琐，对麻醉的要求较高，需要经验丰富的医师进行操作，操作时间较大多数传统定位方法更长。第三，定位费用较高，不利于临床推广。与此同时，ENB 下穿刺定位同样面临复杂的多学科协作、术前路径规划以及术中导航操作的限制，因此尚处于临床探索阶段。目前，国内正在初步形成 ENB 技术的中国专家共识，旨在规范操作技术、提高诊断率、减少并发症和拓宽应用指征。
总之，肺小结节术前辅助定位的每项技术都存在一定的优点和缺点，手术医生应该根据所在医院条件选择合适的定位技术，甚至立体解剖定位法和术中超声定位也是很好的补充。
专家组：顾春东，刘宝东，王群，姜杰，李小飞，张兰军，杨跃，胡坚，陈昶，牟巨伟，车国卫，陈亮，钟文昭，杨帆，许顺，刘宏旭，刘俊峰，曲昌发，初建国，丁建勇（排名不分先后），赵磊（秘书）
审校：支修益，姜格宁，高树庚，刘伦旭，陈海泉（排名不分先后）
来源：中国胸心血管外科临床杂志
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