颈动脉狭窄手术立竿见影
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点击:1010次时间:2009-10-20 14:02:38
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老陈的这种眼部症状为一过性黑矇，是颈动脉狭窄的典型症状之一。
典型症状：眼突然发黑
57岁的老陈除了有点儿血压高，身体没什么大毛病。但近几个月他常有左眼突然发黑的现象，时间也不长，一会儿就好，他就没太在意。当这种情况出现得越来越勤（有时候一天能发作十多次）时，他才去医院看眼科。眼科医生查了半天，说他眼睛没什么问题。可他感觉左眼发黑的情况逐渐加重。辗转几家医院、多个科室后，他在血管外科做了一个颈动脉彩色超声检查，终于发现左侧颈内动脉起始段有斑块形成和管腔重度狭窄。
老陈的这种眼部症状为一过性黑矇，是颈动脉狭窄的典型症状之一。这种症状多发生于一侧眼部，发作时间不长，十几秒到几分钟后可自行缓解。
其他症状：大小中风
大部分的颈动脉狭窄患者比较多见的是脑供血不足的表现，如整天昏昏沉沉、记忆力减退等。如能及时干预，这种由单纯缺血缺氧导致的功能减退可在改善血运后逐渐恢复。少部分患者则发展为：
小中风 由颈动脉狭窄导致的其他症状与中风的表现非常相像：一侧肢体无力、持物不稳、行走偏斜，突然的言语不清、口角歪斜，突发晕厥，甚至是大小便障碍。但这些症状一般于24小时内即可恢复，所以又称为小中风。由颈动脉狭窄处的斑块在血流冲击下发生脱落，再随血流进入颅内的各支动脉，引起动脉的一过性痉挛或造成动脉终末支栓塞，使相应区域出现一过性缺血，医学上称之为短暂性脑缺血发作（TIA）。当这些小碎片进入颅内动脉的眼动脉时，就会出现像老陈那样的症状。
大中风 如果脱落的动脉内膜斑块不够小，无法被血液消融，或是被卡在动脉中，就会导致被卡动脉堵塞而引起中风，出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、生活无法自理、大小便无法控制等症状。
您别忘了看血管外科
多数病人出现TIA症状时，首先想到的是去看神经内科或眼科。但若为一过性缺血尚未从量变引起靶器官的质变，常规检查（如CT、核磁或眼底检查）就不会有阳性发现，或只发现白内障、颈椎病、脑梗死灶等。如果满足于这些发现，就会忽略颈动脉狭窄这个隐患。
其实，明确诊断颈动脉狭窄的方法很简单，即彩色多普勒检查。这种方法还价廉、有效、无创，敏感性和特异性能达90%以上。关键在于医患双方在遇到可疑病症时，注意进行颈动脉的检查。发生过中风的人尤其需要注意复查。
颈动脉血管造影（DSA）能更加精确地得到颈动脉狭窄部位、长度以及程度、软硬斑块等详细信息。但这是一种有创检查，有可能造成穿刺部位的血肿、动静脉瘘形成等，造影后还需要卧床制动24小时。
近年来，应用无创的CTA以及MRA技术，同样能得到全面的动脉狭窄信息，辐射损害也比DSA少。
传统手术和介入治疗
凡是动脉狭窄占50%～70%且出现症状者和狭窄>70%者，均应积极进行手术治疗。
传统手术（即颈动脉内膜剥脱术CEA） CEA为治疗颈动脉狭窄的标准方法，至今已开展50余年。据我院血管外科中心的术后随诊观察，应用颈动脉补片后，颈动脉再次狭窄的几率有所降低。
介入治疗（CAS） 即通过动脉穿刺技术，将血管支架置于颈动脉狭窄段，扩张颈动脉，从而达到保证颈动脉血流通畅的目的。其优势为微创、恢复快、住院时间大为缩短。其适应证为：伴有严重心血管疾病的高龄患者、外科入路困难（狭窄部位较高）的严重狭窄者、放疗后再狭窄者、CEA后再狭窄者和夹层性狭窄者等。
颈动脉阻断球囊技术（MOMA） 由于颈动脉严重狭窄者发生斑块脱落的风险较大，因此可应用新型颈动脉阻断球囊技术。其缺点为治疗费用约3倍于CEA。
文章开头提及的老陈，经过颈动脉内膜剥脱手术治疗后，左眼的黑矇症状完全消失。根据统计，我科治疗的颈动脉狭窄患者，大部分主诉症状缓解：头脑变清晰了，手脚变轻快了，原有的TIA症状也好了。可见，外科干预治疗的效果还是十分显著的。
链接1. 静脉血栓的成因
三个关键因素
大约一个世纪前，德国病理学家Rudolf Virchow描述了静脉血栓形成的三个关键因素：静脉淤滞、凝血激活和静脉损伤。随着时间的推移，人们对静脉血栓影响因素的理解不断深入。人们发现，静脉血栓形成常常是在以上三个关键因素共同作用下促成的。
研究显示，静脉血流流速较低的区域（如静脉瓣膜后部的陷窝、静脉分叉处等）最容易形成静脉血栓。但单独静脉淤滞这一个因素并不足以促成静脉血栓。将兔颈静脉结扎60分钟的试验并未发现可引发明确的静脉血栓。尽管长期卧床病人的静脉容易发生血栓，但仍需要其他的诱发因素共同作用才能引发深静脉血栓。
静脉壁的机械损伤是另一个静脉血栓形成的诱发因素。57%的髋关节成形术病人手术涉及股静脉操作。静脉内膜发生损伤后，可使原本抗凝的内膜组织因子和纤维连接蛋白生成和激活，从而引发深静脉血栓。
基因突变
研究发现，10%～65%的深静脉血栓病人的VLeiden因子突变与促凝因子对抗凝系统的阻抗相关。发生静脉淤滞时，这些因子易在静脉壁损伤的部位聚集而易形成血栓。此外，凝血抑制剂抗凝血酶、蛋白C、蛋白S的先天缺陷与5%～10%的血栓事件相关。
深静脉血栓发生后，随着时间的推移，血栓会机化，炎性细胞逐渐进入血栓，使血栓附着处的血管内膜增厚。血管壁和血栓的相互作用可致静脉瓣膜功能异常、全静脉壁纤维化和慢性静脉功能不全。
链接2. 静脉血栓的四大危险因素
危险因素1：有病史
25%的急性静脉血栓是发生在有静脉血栓病史的患者中。在患者的血栓病理样本中，常能看到残留的陈旧性血栓。而反复发作的血栓形成常由原发高凝状态引发。单独的凝血瀑布内的基因突变，可直接造成凝血瀑布的异常。蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ的缺陷可造成5%～10%的深静脉血栓形成。
危险因素2：年龄大
60岁以上的老年人较40岁以下成人的血栓形成风险因素更多，如卧床、肢体瘫痪等。尸检研究显示，静脉血栓发病率与卧床时间成正比。15%的此类血栓病人在卧床7天内死亡，80%的病人在12周内死亡。在卒中病人中，53%的肢体瘫痪病人发生深静脉血栓。
危险因素3：癌症
有证据显示，90%的癌症病人凝血因子异常；30%的静脉血栓病人发现有恶性肿瘤；29%的癌症手术病人合并患有深静脉血栓形成；进行较长时间化疗的乳腺癌病人治疗12周时深静脉血栓的发病率为4.9%，治疗36周时发病率为8.8%。
危险因素4：手术
在未采取预防措施的情况下，普通外科手术的深静脉血栓发生率为20%左右，骨科髋关节手术病人为50%，约半数下肢静脉血栓发生于术中，术后制动、凝血异常和静脉损伤也可共同参与静脉血栓的形成。
链接3. 深静脉血栓的症状
深静脉血栓的典型体征和症状常与静脉回流受阻相关，包括疼痛、触痛和单侧腿肿胀。其他相关非特异症状包括局部皮温升高、红斑、皮下可触及条索状物质，足部被动背屈时感觉疼痛。但即使病人有典型症状，仍有部分病人静脉显影阴性。还有相当一部分经影像学检查明确诊断为静脉血栓的病人缺乏特异症状。
链接4. 如何检查诊断
身体检查
下肢水肿 可能为单侧，临床症状可能缺失，可能轻微也可能严重。一般不引起明显静脉回流阻塞的患者无症状。而发生在髂静脉分叉、盆腔静脉或腔静脉的血栓可引起双侧腿部水肿，且易与心衰、体液过剩或肝肾功能异常引起的水肿相混淆。
腿部皮温升高、肿胀、触痛 严重者可出现腿部皮温升高、肿胀和触痛。
肺栓塞 如果怀疑或已诊断为肺栓塞，即使患者无下肢压痛、红肿，也不能排除血栓性静脉炎和肺栓子来源于腿部静脉。因为＞2/3的肺栓塞病人没有任何静脉炎的临床症状，约90%的肺栓塞病人在尸检中可发现下肢和盆腔深静脉血栓。
仪器检查
静脉造影 深静脉血栓的影像诊断标准为静脉造影，从足底静脉插入导管，注射对比剂，然后肢端放射显影。但这种检查方法有许多局限，如为有创检查，成本昂贵。
静脉多普勒超声 现已替代静脉造影作为诊断检查。其优点为无创、可用性强、并发症少等。但多普勒检查受限于检查操作者的经验和被检者的体型。
实验室检查
D-二聚体对于静脉血栓辅助诊断的敏感性可达到97%，但其特异性仅为35%。
其他血液检查还包括评估高凝状态的凝血检查。
链接5. 进行规范的抗凝治疗
最初的抗凝治疗方法
最初的抗凝治疗应在诊断后24小时内持续静脉使用肝素。研究显示，及时、快速的抗凝治疗能使深静脉血栓的发病率从25%降到5%。但是目前持续的静脉肝素抗凝治疗已越来越多地被每日1～2次的低分子肝素皮下注射所替代。其抗血栓效果与体重、实验室监测下允许的剂量相关。
抗凝治疗应长期进行
为预防静脉血栓形成或血栓栓塞事件的复发，多数有静脉血栓形成或发生过血栓栓塞事件的病人需要长期进行抗凝治疗。若在抗凝治疗的前12周内中断治疗，可造成25%的血栓复发事件。
抗凝治疗的禁忌证
绝对禁忌证包括：颅内出血，严重活性出血，近期脑、眼或脊柱手术史以及恶性高血压。
相对禁忌证包括：近期大手术史、近期脑血管事件和严重的血小板减少症。
深静脉血栓的治疗主要以抗凝为主。在肝素之后，陆续有维生素K拮抗剂和低分子肝素被纳入抗凝药物。最近机械溶栓法也越来越多地得到应用。
华法林的使用方法
1.对于由临时可逆风险因素导致的首发静脉血栓形成或血栓事件，应至少维持治疗3个月，否则会使血栓的年复发率增加8%。而维持3个月治疗后，深静脉血栓的年复发率可减至3%。
2. 首次发作的特发静脉血栓病人，治疗持续时间为6～12个月。由于停止治疗1年后抗凝治疗的效果会消失，因此，是否需要继续进行抗凝治疗，应根据每个病人的出血风险和病人意愿等具体情况而定。
3.有静脉血栓发作史且抗磷脂抗体阳性或有两个或两个以上易栓倾向的病人，至少应进行12个月的抗凝治疗。
4.有如下情况的病人应进行至少6～12个月的初始治疗：抗凝血酶、蛋白C或蛋白S缺陷，因子V Leiden 突变，凝血酶原20210A突变，高同型半胱氨酸血症，高因子Ⅷ水平。
5.对于无论何种病因引起的静脉血栓复发者，均推荐无限期抗凝治疗。但为时4年的随访发现，持续的抗凝治疗可将复发血栓栓塞风险从21%降低至3%，但出血的风险也从3%上升至9%。因此，所有进行无限期抗凝治疗的病人都需要定期复查凝血酶原和出凝血时间。
低分子肝素治疗
长期的低分子肝素治疗与华法林同样有效。但低分子肝素在恶性肿瘤病人中，比口服华法林更有效。其主要副作用为出血和血小板减少，约2%的病人在治疗前3个月内可能发生大出血，之后大出血的年发生率为1%～3%。
链接6. 如何预防
给全麻手术病人使用间断气体腿部压迫装置，能有效增加静脉血流，并激活纤溶系统。使用5000单位肝素皮下注射，每日2次，也能预防静脉血栓。
手术开始8小时内开始使用华法林的预防治疗效果最好。目前这种方法已被美国胸科医师协会（ACCP）推荐。此外，多个试验表明在手术后继续进行抗凝治疗，不仅能减少静脉血栓发病率，还不会发生大出血事件。因此，ACCP推荐延长院外预防治疗时间。
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