新冠肺炎患者救治难度大，心脏受损或为重要原因
作者：郑博来源：北大医院心内科
点击:1033次时间:2020-02-21 10:22:52
湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部召开新闻发布会，北京朝阳医院副院长童朝晖在会上表示：「新冠肺炎患者，是严重的呼吸衰竭，与 2003 年的 SARS 相比，病情进展的更快，缺氧有时候发展得很明显；此外，这次患者心脏受到的攻击非常厉害。所以救治起来的难度比以前要大。」（来源：央视新闻）无独有偶，此前葛均波院士在写给全体学生的一封信中也有提及：「新冠疫情死亡病例增加迅速，而且病情急剧恶化，我考虑既然是病毒感染是不是这些病人存在向暴发性心肌炎或者心碎综合征的病理过程导致病人循环衰竭？」而近期发表于《Lancet》上针对 41 名确诊新冠病毒感染患者的分析也提示有 12% 的患者出现了急性心肌损伤。那么，新冠病毒导致心肌受损的机制究竟是什么呢？尽管目前仍然缺乏针对 2019-nCoV 深入的研究，但结合感染患者尤其是重症患者的临床表现和实验室检查指标，仍然可以推测 2019-nCoV 感染可能通过多种机制影响心血管系统。严重的 2019-nCoV 感染导致的肺炎可能引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。而低氧，尤其是明显的低氧血症，明显减少了细胞代谢所需的能量，增加无氧酵解，使细胞内产生酸中毒和氧自由基，破坏细胞膜的磷脂层。随着缺氧的持续，细胞内的钙离子浓度明显升高，导致包括细胞凋亡在内的一系列细胞损伤，同时，低氧还会诱导炎症反应，诸如炎症细胞浸润和细胞因子的释放，导致组织进一步缺血。在最新的来自柳叶刀杂志的文章中，2019-nCoV 感染患者 52% 出现 IL-6 水平升高，86% 患者 C 反应蛋白升高，提示患者存在明显的炎症状态。我们都知道，随着近年来的不断研究发现，炎症在心血管疾病的发生发展以及预后中都发挥着重要作用，针对炎症靶点的治疗尝试也同样取得了重大进展。炎症细胞浸润和细胞因子的释放不仅可以直接导致心肌损伤和凋亡，同样也会影响既往动脉粥样硬化性心血管疾病患者的斑块稳定性，增加潜在心血管事件的风险。2019-nCoV 感染，尤其是重症感染，是一个明显的应激过程，同时患者由于恐惧，会产生明显的焦虑状态。而这些躯体和心理的应激过程，导致儿茶酚胺的大量释放，导致直接的心肌毒性作用以及微循环障碍和血管痉挛，最终引起心肌的抑制，诱发心律失常。因此，对于感染者的心理状态的评估和干预同样值得重点关注。肾素-血管紧张素（ACE）系统与心血管疾病的发生发展密切相关，而血管紧张素转换酶 2（ACE-2）是 ACE 的同源物，在包括高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭等心血管疾病中扮演重要角色。ACE-2 通过将部分血管紧张素 II（ang II）转化为 ang（1-9）或者 ang（1-7），而后者在体内对心血管疾病具有调节血压、抗动脉粥样硬化形成和改善心功能等重要作用。因此，ACE-2 可以通过降解血管紧张素 II 以及升高 ang（1-7）从而产生心血管系统的保护作用。然而，如果 ACE-2 途径受到严重影响，其对抗 RAAS 系统的心血管保护作用也可能会被削弱。同时研究发现，ACE-2 同样是 SARS-CoV 和 2019-nCoV 感染的重要靶点。ACE-2 的表达具有高度的组织特异性，主要表达于心血管、肾脏和胃肠道系统，在肺细胞中少量表达。因此，除了冠状病毒通过肺上皮细胞的 ACE-2 受体导致肺炎外，我们也需要关注心肌组织中可能的病毒作用。Oudit 等通过鼠的动物研究和 SARS 患者的尸检研究发现，SARS-CoV 感染可以导致心肌损伤伴随 ACE-2 的表达明显降低，35%（7/20）的 SARS-CoV 感染患者的心肌组织中发现了 SARS-CoV 病毒 RNA，同时发现了明显的巨噬细胞浸润和心肌损伤，并且出现 SARS-CoV 心肌受累证据的患者中，ACE-2 表达同样明显降低。正是由于上述潜在的作用机制，2019-nCoV 感染可能对心血管系统产生一系列影响：对于高血压患者，由于应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高，以及 ACE-2 途径的影响等，都可以导致血压升高；但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等，导致容量不足和电解质紊乱，同样可以引起血压下降；因此，对于高血压患者需要严密监测血压水平，去除影响血压波动的诱因，必要时调整治疗药物。
既往明确冠心病的患者，在 2019-nCoV 感染期间更应格外注意。应激、炎症状态等都可以导致斑块稳定性下降，并且在减少氧供的同时增加耗氧，从而加重心肌缺血；因此，积极的纠正低氧血症和炎症状态，控制过快的心率和稳定血流动力学至关重要，长期的二级预防药物仍应坚持。但对于合并明显的肌肉损伤（肌酸激酶显著增高）的患者，他汀治疗需要谨慎，必要时停用，从而避免引起相关并发症。对于既往心力衰竭的患者，任何的感染都可能引起心衰加重，因此预防显得格外重要。在既往 SARS 的经验中，心肌标志物可能会有轻度升高，心脏的舒张功能会出现轻度减退，但收缩功能相对正常，且大多都会随着 SARS 的痊愈而恢复。但对于 2019-nCoV，我们仍然需要更加长期的观察。在曾经的 SARS 救治过程中，我们发现患者的心率持续增快，主要表现为窦性心动过速，且与发热和低氧血症的变化并不一致；在恢复期，患者心率仍然保持在较快水平，提示很可能与心肌受累相关。同时，由于上述诸多机制，在冠状病毒感染时，可能出现包括快速心律失常（如室性心动过速、室性颤动）和缓慢性心律失常（如房室传导阻滞），尤其是既往存在心血管疾病基础的患者更加需要提高警惕。综上所述，2019-nCoV 可能累及心血管系统，并导致患者救治难度大大增加，因此一定要加强防护、避免感染，大家共同并肩作战，战胜疫情！1. Chen NS, Zhou M, Dong X et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020 Jan 29. 2. 胡盛寿、杨跃进、朱曼璐等. 心脑血管基础疾病对严重急性呼吸综合征病情和发生多器官功能障碍综合征的影响. 中华医学杂志, 2004, 84(15): 1257-1259.3. 胡盛寿、杨跃进、朱曼璐等. 胡盛寿、杨跃进、朱曼璐等. 心脑血管基础疾病对严重急性呼吸综合征病情和发生多器官功能障碍综合征的影响. 中华心血管病杂志, 2004, 32(11): 986-988.4. Chan JW1, Ng CK, Chan YH et al. Short term outcome and risk factors for adverse clinical outcomes in adults with severe acute respiratory syndrome (SARS). Thorax. 2003;58(8):686-9.5. 潘世芬，张洪玉，李春盛，王辰. 15例严重急性呼吸综合征患者心脏骤停原因的探讨.中华结核和呼吸杂志, 2003,26(10) : 602-605.6. Oudit G. Y, Kassiri Z, Jiang C et al. SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur J Clin Invest 2009; 39 (7): 618–625.
