2010第90届AATS年会有关食管疾病外科进展报道
作者：于振涛来源：天津肿瘤医院
点击:704次时间:2010-08-05 10:50:59
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第90届美国胸心外科学会年会于2010年5月1日至5日在加拿大多伦多举行。在食管癌方面，和往年一样，没有太多的研究文章。会议的第三天，胸部专题中才出现食管相关的文章。...
第90届美国胸心外科学会年会于2010年5月1日至5日在加拿大多伦多举行。在食管癌方面，和往年一样，没有太多的研究文章。会议的第三天，胸部专题中才出现食管相关的文章。来自意大利的Sandro Mattioli报道了Heller-Dor术中测压治疗贲门失弛缓症远期结果分析.报告检索了近十年英文文献，认为Heller-Dor手术是治疗食管失弛症最常用的治疗手段。可能由于技术方面的原因，治疗效果各家不一。作者通过30年治疗经验来分析食管肌层切开胃底折叠术与吞咽困难（D）治愈率及术后反流性食管炎(RE)发生率之间的关系。该研究对1979年1月至2008年12月由5名主刀外科医生及几名助理医生采用Heller-Dor治疗贲门失迟缓症262名患者，均行术中测压，其目的在于：1）通过足够长的胃食管肌层切块来彻底消除高压带（HPZ）；2)通过采用足够长而柔软的前壁胃底折叠来保护肌层切开表面(切开肌层的两缘分别缝合6-8针，来避免术后反流性食管炎而并不破坏食管排空)。其中202患者通过开腹进行手术（男性97名，中位年龄55.5（7-94岁）），60名患者通过腹腔镜进行手术（男性24名，中位年龄56（16-80岁））。随访内容包括临床资料，内镜，消化道造影以及食管测压值。研究数据采用半定量表来进行分级。该研究的结果：开腹组中1例由于先心病死于门静脉高压（死亡率1/202），腹腔镜组死亡率0/60。所有患者均进行随访（开腹组中位随访时间96个月（12-324月），腹腔镜组中位随访时间48个月（6-161月））。术中测压显示，肌层切开可以100%完全消除HPZ,DOR相关HPZ长度及平均压力分别为4.5 (±0.4) cm ;13.3 (±2.2) mmHg(开腹组)， 4.5 (±0.5) cm ；13.2 (±2.2) mmHg（腹腔镜组）。结果见表1。开腹组分级差者19例（9.5%），RE15例（7.5%）,其中2例RE分别在术后184个月及252个月确诊，吞咽困难复发4例（2%）。腹腔镜组RE2例（3.3%），吞咽困难复发0例。
结论：根据术中测压值进行足够长的食管胃肌层切开并辅以胃底折叠保护能够有效治疗吞咽困难，有效预防术后RE。虽然随访时间较短，但结果显示腹腔镜下手术与开腹手术效果相当，而术中测压则是取得满意结果的关键因素。
外科治疗贲门失驰缓症的效果
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半定量分级表:吞咽困难 (D),反流 (RS), 反流性食管炎 (E)
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开腹组
201 例
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腹腔镜组 60例.
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D0 (无) RS0 (无) E0 (无)
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极好
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113 (56.2%)
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30 (50%)
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好
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55 (27.4%)
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27 (45%)
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中等
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14 (6.9%) D2: 8 RS2: 4 E1: 5
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1 (1.7%) D2: 1 RS2: 1 E1: 0
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D3 (每天都会发生进食困难) RS3 (每天都有反流和/或自发性或胸骨后烧心或疼痛或时有误吸) E2-3-4 (单发或多发融合性或非融合性糜烂，深溃疡，坏死，Barrett’s食管)
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差
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19 (9.5%) D2-3: 7-4 RS2-3: 15 E2:9 E3:6
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2 (3.3%) D3 0 RS3:2 E2:2
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在5月4日的专题中，来自美国纽约Weill Cornell医学院的Paul Lee报道了一篇题为《食管癌完全切除患者复发，进展及无病生存时间预测因素分析》的研究文章。该项研究旨在确定影响完全切除食管癌患者复发，进展及无病生存时间的预测因素。报告回顾性分析完全切除食管癌患者临床资料及无病生存时间（DFS）,通过多因素分析来确定复发，进展及DFS的独立预测因素。483例患者行食管癌根治手术（中位年龄64,79%男性，29%鳞状细胞癌），其中，169接受过诱导治疗。围手术期死亡率2.5%，中位随访时间44个月，92%患者为R0切除，中位清扫淋巴结数25枚，总体5年，10年无病生存率为41%和34%。局部复发率与肿瘤分期相关，为11.2%。中位进展时间为10个月，多因素分析显示ps评分优良，诱导化疗和整块切除（enbloc resection）是DFS改善的独立预测因素（见表）。而ps评分低下，未进行整块切除与局部复发率增高明显相关(分别为p=0.016，p=0.001)。局部复发率整块切除组为9.7%，非整块切除组为14.3%（p = 0.08）。整块切除组疾病进展时间明显较非整块切除组长，中位时间分别为11.3个月和7.2个月。5年和10年DFS方面，整块切除组明显较非整块切除组改善（分别为44% 和 37% vs. 29% 和 8% , p = 0.001）。作者认为对于完全切除食管癌患者来说，良好的ps评分，诱导化疗及整块切除是无病生存时间改善的独立预测因素；整块切除患者局部复发率及疾病进展时间明显改善。
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Hazard Ratio
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95% CI
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P value
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Ps评分 1/2 vs ps评分 0
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6.514
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2.719-15.602
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< 0.001
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诱导化疗 vs. 非诱导化疗
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0.628
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0.475-0.830
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0.001
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非整块切除 vs. 整块切除
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1.980
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1.483-2.645
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< 0.001
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在会议最后一天的新技术应用专题讲座中涉及到了关于Barrett食管及食管切除方面的内容。首先是多伦多大学的Gail Darling医生介绍了关于Barrett’s 重度不典型增生和T1a期食管癌的治疗。
许多医疗中心对于Barrett’s 重度不典型增生和T1a期食管癌的保留食管的治疗非常成功。治疗手段包括内镜下粘膜消融和内镜下粘膜切除术（EMR）。这些手段临床应用越来越广泛，但在随访过程中需要严密的治疗计划和频繁的监测。作者就该类技术进行文献综述。
重度不典型增生病理学定义：1988年Reid和Haggitt等人首次提出不典型增生的组织学标准。虽然20多年前，不典型增生已被普遍认同，但至今对于消化道不典型增生，病理学家的观点却五花八门。Ormsby等人发现不同消化道病理学家间，对于重度不典型增生与侵袭性食管癌区别开来的观察一致性仅为k=0.56。更重要的是，这种一致性并不能明显的改善最终结果的一致性。目前关于HGD的研究中，几乎都是两名有经验的病理学家来明确病理结果。
重度不典型增生粘膜消融术
目前，粘膜消融术有几种方法，其中PDT效果明显，虽然大多数医疗中心采用RFA代替PDT。
2005年，一项关于奥美拉唑联合PDT与奥美拉唑单药治疗伴重度不典型增生Barrett’s食管的多中心随机对照试验结果发表。该试验包含208例患者，其中138例患者接受PDT联合奥美拉唑（20mg/次，BID）治疗，70例患者接受奥美拉唑（20mg/次，BID）单药治疗。没三个月进行内镜随访监测，直到连续四次咬检结果均为HGD阴性，之后每六个月进行内镜随访监测。在很短的随访期内（联合组24.2个月，单药组18.6个月）发现，联合组77%的患者HGD消失，单药组则为39%（p<0.0001）。另外，联合组13%的患者进展为侵袭性食管癌，而单药组则为28%（p=0.006）。该结果表明PDT对于消除HGD效果可行，但亦存在一些问题。
重度不典型增生射频消融术
基于HALO360（美国加州森尼维耳市BARRX医疗器械公司生产）系统的射频消融术采用小电极发射射频电流作用于食管病变，射频电流作用的深度通过导管反馈通路来进行调节。该技术新颖，短期效果明显，可以作为平坦型HGD的唯一治疗方法，亦可联合粘膜切除术来治疗结节型HGD。
内镜下粘膜切除术(EMR)
对于HGD或者早期粘膜内癌（IMC），EMR既可以作为诊断手段，也可以作为治疗手段。诊断方面，通过EMR可以确定Barrett’s食管粘膜结节是否存在IMC，可以明确IMC癌变深度，进而为外科治疗提供决策信息。环周EMR则用来减小不典型增生范围。早期日本学者提出的食管EMR来源于结肠和胃部肿瘤治疗经验。其主要用于食管粘膜肿瘤尤其是食管鳞癌的平坦型或结节型病变的切除。
实施肿瘤EMR之前，通过内镜超声（EUS）可以先明确病变浸润深度和生长长度。若EUS提示病变侵犯固有肌层，则EMR不能采用。由于EUS在明确粘膜下层是否侵犯方面不甚精确，因此若病变局限于粘膜下层（T1a），则需要诊断性EMR来明确肿瘤浸润深度。相较于粘膜消融术而言，EMR的主要优点在于不仅能够获取肿瘤边缘的组织，亦可以获取肿瘤基底及深部的组织。局限于食管粘膜层内的肿瘤淋巴结转移罕见，因此目前EMR仅可作为该类肿瘤的治疗手段。侵犯食管粘膜下层的肿瘤淋巴结转移明显增加，因此对于全身状态允许的患者来说，应该行食管癌切除及淋巴结清扫术。
许多文献已经报道EMR用于治疗伴有HGD的Barrett’s食管，其主要用于RFA消融术后食管粘膜残留不典型增生区域的切除。
Ell医生等开展单中心前瞻性研究来评价EMR治疗效果，该研究入组100例早期食管腺癌患者，入选条件为肿瘤病变为结节型或平坦型（非溃疡型），直径小于20mm，局限于粘膜层并且未见淋巴管侵犯，病理分级高分化或中分化。所有患者均行EMR，其中49例患者随后接受粘膜消融术。研究早期，99例患者均局部完全切除，无严重并发症发生，36.7个月随访后，11%的患者出现肿瘤复发或异时性肿瘤。这些患者再次接受EMR，100%患者长期无病生存，由于两例患者死于其他原因，因此5年总生存率98%。Ell等将病例数扩大至349例来研究不同粘膜消除方法的治疗效果，其中279例患者接受EMR，61例患者为HGD。中位随访时间63.6个月，完全缓解率96.6%，仅3.7%患者需要外科手术切除，5年生存率84%.
因此，ERM成功的关键在于通过消除肿瘤毗邻组织来明确清除不典型增生残留灶，以及及时发现复发病灶。环周EMR用于伴有HGD的Barrett’s食管或者早期粘膜内癌治疗方面，由于病例较少，随访时间较短，可参考文献较少等原因，尚不足以明确该方法的有效性、安全性及可行性。
综上所述，HGD和IMC的内镜治疗需要一系列严谨缜密的随访计划来确保治疗的有效性。起始内镜完全切除病变后，就必须进行密切常规性的内镜活检随访，以及时发现术后可能发生的任何进展。目前，所有有关内镜消除治疗的成功文献均采用了严谨的随访计划，其中Barrett’s食管粘膜四周每1-2cm进行咬检为标准方法。我们每季度采用诸如NBI等先进的内镜成像技术来提高发现不典型增生的能力。其他方法则包括亚甲蓝染色，醋酸染色或靛卡红染色，这些技术有助于发现Barrett’s食管粘膜HGD区域，减少活检次数。我们常规使用的NBI内镜成像技术对于发现化生残留灶至关重要，否则将难以发现。
来自City of HopeNationalMedical Center的Kemp Kernstine教授介绍了食管切除术的相关内容。食管切除术作为食管几乎所有类型恶性肿瘤的外科治疗手段实施了已经有将近100多年的历史。其他需要行食管切除术的内科医治无效的良性病变包括：伴重度不典型增生Barrett’s食管，贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，顽固性食管反流，食管硬皮病以及Chaga’s病。虽然目前技术尚不完美，但食管切除替代后，最多仅会导致不同程度的吞咽异常，严重的会引起进食后食物慢性反流以及反复误吸。
食管癌是食管切除术的主要适应症，在美国，食管癌的发病率增长较其他恶性实体瘤要快，2009年，全国大约有16470例新发病例；世界范围内，其在引起患者死亡的恶性肿瘤中位列5-6位，大约90%的新发食管癌患者会在2-5年内死亡。临床上，30-40%的患者为局限性病变，手术治疗最为有效。目前尚没有统一有效地普查计划方案，通常患者出现症状才会就诊，但不幸的是，一旦出现症状就意味着患者病变已属晚期。食管粘膜内与管周淋巴管形成的广泛的淋巴网，使其局部病变更容易发生远处转移。因此，对大部分患者来说，单纯手术治疗并不能完全根治。
目前食管癌的分期诊断方法包括CT，PET，PET-CT，内镜检查和内镜超声（EUS）。这些方法相互补充，相互独立。通过各项检查，可以明确哪些患者适合单纯手术，哪些患者需要诱导治疗，哪些患者不能够手术治疗。即使患者病变侵犯严重，周围淋巴结受累，术后容易复发或转移，但如手术能够达到R0切除，则应该考虑手术。通过CT，PET以及一些必要的检查诸如脑核磁，骨扫描等手段可以明确患者是否属于Ⅳ期，这类患者术后更容易复发。EUS则是明确肿瘤侵犯深度，淋巴结受累情况最敏感的检查方法。理论上，缜密的分期能够明确可手术的患者是否需要诱导治疗，而这类患者临床上无法发现微转移灶。
在据肿瘤切缘的长度，淋巴结清扫的范围，食管切除的长度，消化道重建的方式等等方面，各家点不一，这导致研究难以进行，外科切除相关的并发症难以统计。因此，食管外科医生应该尽力采用多种技术来使外科治疗效果达到最优化，最主要的是能够明显改善患者生存质量，延长患者生存时间。单一的手术技巧并不能够达到这种效果。
从肿瘤内科医生和康复机构角度来看，食管癌切除风险大，花费高。手术死亡率，前瞻性研究为5%-13%，回顾性研究则为3-4%，并发症发生率则前瞻性研究结果更高，为40-80%，诱导化疗和化放疗后，死亡率分别增加1.7%和3.4%。
虽然食管癌切除方法各异，但总体目标是一致的，即：
1、准确分期
2、完全切除使之达到切缘阴性（R0）
3、清除所有受累淋巴结，清除足够多的淋巴结以明确分期
4、功能重建
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