引用本文:魏家富,陈飞,蒙炜,魏薪,彭勇,李侨,何森,李怡坚,郑明霞,周轩,陈果,冯沅,陈茂. 股静脉-房间隔途径经导管二尖瓣置换术一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(1):122-124. doi: 10.7507/1007-4848.202012088
摘 要
生物瓣膜衰败后二次开胸换瓣是导致心外科手术高风险的重要因素。2020 年美国心脏病学会/美国心脏协会(AHA)指南推荐经导管二尖瓣植入瓣中瓣作为高风险患者的替代方案。本文报道了 1 例 77 岁二尖瓣生物瓣衰败男性患者,经评估为外科高风险,行股静脉-房间隔途径的经导管二尖瓣置换。患者术后 3 h 在 CCU 拔除气管插管,无气促等不适,术后第 1 d 转出监护室,第 3 d 出院。相比心尖途径,股静脉-房间隔途径创伤更小,更早脱离监护室,更早康复出院。
临床资料 患者,男,77 岁,因“二尖瓣换瓣术后4 年,劳力性呼吸困难 2 年”就诊。入院 4 年前患者因“二尖瓣脱垂伴重度反流、卵圆孔未闭”在胸腔镜下行“二尖瓣生物瓣置换术及卵圆孔修补术”,植入瓣膜为 Biocor/Epic 25 猪生物瓣(St. Jude)。2 年前开始出现活动后呼吸困难,日常活动明显受限,6 个月前出现阵发性心房扑动,劳力性呼吸困难加重,复查彩色超声心动图提示:人工生物瓣衰败,跨瓣压差增大,外科评估再次手术风险大一直药物保守治疗。2 个月前呼吸困难加重收入我院。既往有“2 型糖尿病、下肢静脉曲张、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、腹股沟斜疝修补术”等病史。辅助检查:超声心动图提示:左心室(LV)内径 38 mm,左心房(LA)内径 40 mm,右心室(RV)内径 30 mm,右心房(RA)内径 58 mm,射血分数(EF)58%,二尖瓣生物瓣增厚与运动减弱,跨瓣血流显著变窄、加速(Vmax=2.7 m/s),平均跨瓣压差高达13 mm Hg,有效瓣口面积 1.1 cm2,二尖瓣生物瓣膜毁损伴中重度狭窄,三尖瓣重度反流;心电图提示心房颤动;氨基末端脑钠肽前体(NT pro BNP)1 371 ng/L。
入院后评估考虑外科再次瓣膜置换手术风险高,美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons,STS)评分10.915%,同时患者也拒绝再次外科手术。经心脏瓣膜团队评估后,认为目前有再次二尖瓣置换手术指征,但患者高龄,且再次外科手术风险高,适合经导管微创二尖瓣置换手术(瓣中瓣)。国际上目前二尖瓣介入瓣中瓣(ViV)手术使用得最多的器械是 Edwards Sapien XT 和 Sapien 3 经导管瓣膜系统(Edwards),临床研究证据相对充分,故拟使用 SAPIEN 3 进行经股静脉房间隔途径二尖瓣瓣中瓣置换术(ViV-TMVR)。
瓣膜团队在术前对患者进行了详细的影像评估。术前超声心动图提示二尖瓣生物瓣增厚与运动减弱,平均跨瓣压差明显增加。心脏 CT 提示双心房及右心室增大,房间隔增厚,生物瓣瓣叶增厚主要位于瓣叶基底部,结合 CT 所测量数据和 Valve in Valve App(version 2.0,UBQO Limited,London,UK)[1] 的推荐,SAPIEN 3 的 23 mm 瓣膜适合该型号生物瓣的瓣中瓣植入。术前通过 CT 三维影像模拟植入23 mm Sapien 3 瓣膜,测得被部分遮挡的新左室流出道(Neo-LVOT)面积为 2.8 cm2,且自身二尖瓣前叶既往已经外科切除,左室流出道梗阻风险小。手术路径上,患者既往曾行房间隔修补,CT 提示房间隔增厚,术中可能存在穿刺房间隔困难及并发症风险增加,需经食管超声引导和准备电刀辅助穿刺。
ViV-TMVR 手术过程见图 1。患者插管全身麻醉,贴电刀电极片,颈内静脉放置 6F 鞘备用于临时起搏电极。放置食管超声探头,完成右心导管评估。食管超声引导下,定位穿刺针于房间隔后下份,因常规穿刺不能通过,使用电刀辅助完成房间隔穿刺。肝素化,钢丝进入左上肺静脉,导管测量左房压力。经左侧股动脉导入猪尾导管,左心导管评估及左室造影。使用 10 mm 球囊扩张房间隔穿刺部。使用眼镜蛇导管(Cobra)、超滑导丝跨狭窄的二尖瓣生物瓣,进入左心室,交换塑形的 Amplatzer 加硬导丝进入左室。预装载 Sapien 3 的 23 mm 瓣膜,确认瓣膜装载方向正确。沿轨道送入系统,以外科生物瓣瓣环切线位为投射角度,以原生物瓣金属环定位瓣膜,快速起搏 180 次/分,扩张瓣膜球囊,待球囊回缩后停起搏。术中即刻食管彩色超声提示平均跨瓣压为 8 mm Hg,采用 22 mm 非顺应性球囊(Atlas)14 ATM 进行后扩,再次超声评估平均跨瓣压为4 mm Hg。左室造影及彩超未见瓣周漏,左室流出道无梗阻,升主动脉压力 142/89 mm Hg,左室压力142/10 mmHg,撤出导丝及鞘管,结束手术。
术后随访:患者术后 3 h 在 CCU 拔除气管插管,无气促等不适,术后第 1 d 转出监护室,第 3 d 出院。
图1 手术前后超声心动图及手术瓣膜释放过程
a:术前彩二尖瓣压差 13 mm Hg;b:房间隔穿刺时,穿刺针在房间隔顶出的帐篷征,如箭头所示;c:最终术后二尖瓣压差 4 mmHg;d:瓣膜定位在原有二尖瓣生物瓣金属圈;e:球囊扩张释放瓣膜,瓣膜腰征明显;f:高压球囊后扩;g:瓣膜释放后最终状态
术后随访:患者术后 3 h 在 CCU 拔除气管插管,无气紧等不适,术后第 1 d 转出监护室,第 3 d 出院。
讨论 当二尖瓣生物瓣置换的患者出现瓣膜衰败导致心力衰竭加重,需再次换瓣手术时,面临二次外科开胸换瓣的手术风险明显增加。很多这类患者高龄,合并症多,会进一步增加外科手术风险。当外科高风险和存在外科禁忌时,经导管瓣中瓣植入被 2020 年 ACC/AHA 瓣膜性心脏病指南作为Ⅱ a 类推荐[2]。近年来,该项技术在国际上已有较多报道提示其安全性和有效性高,但在中国内地尚无临床应用报道[3-6]。本例患者高龄,外科风险高,STS 评分 10.915%,适合应用瓣中瓣技术进行经导管瓣膜置换手术。
经导管二尖瓣瓣中瓣介入手术从路径上有经心尖和经股静脉-房间隔两种术式。从目前研究报道来看,二尖瓣的瓣中瓣植入中,经心尖途径应用更早。但经股静脉路径的创伤小,在外科高危患者可能更具有低创伤和安全性优势。Frerker 等[3] 研究对比了股静脉途径和心尖途径在临床效果、并发症及远期生存率等。虽然手术成功率及并发症等两种途径无统计学差异,但经股静脉-房间隔途径有更高远期生存率。该患者高龄,合并症多,身体虚弱,但股静脉途径创伤小,术后康复快,患者清醒后就拔除了气管插管,气紧症状改善,监护室时间只有 1 d,术后第 3 d 就能出院。
该手术虽然创伤小,但手术过程仍然存在较多潜在风险,涉及的技术难点较多,需要多学科团队协作。二尖瓣进行瓣中瓣植入可能会导致左室流出道梗阻,这需要术前进行 CT 三维影像分析,模拟植入的新瓣膜可能在多个角度对左室流出道产生阻挡。该患者左室流出道相对较宽,室间隔没有明显增厚,且二尖瓣前叶已经切除,虽然主动脉瓣环和二尖瓣环成角较大,但经术前 CT 分析基本可以排除左室流出道明显梗阻风险。经股静脉途径需进行房间隔穿刺建立入路,为增加系统同轴性及操作空间,房间隔穿刺位点需尽量靠后下,这需要超声引导下穿刺,对术者和超声医生的协作要求较高。该患者既往曾行房间隔修补,房间隔有明显增厚,常规穿刺很难穿透房间隔或者不能精确穿刺,增加心脏穿孔等并发症。因此,术前准备了电刀,在常规穿刺失败后,穿刺针连接电刀辅助穿刺成功。该患者为狭窄性生物瓣衰败,左心室小,轨道稳定性下降,瓣膜系统通过难度增加,需小心仔细操作,防止系统通过失败。由于衰败瓣膜的组织增生,患者介入瓣膜释放以后,仍有较高跨瓣压差,我们按计划进行了高压球囊后扩。该型生物瓣膜(Biocor/Epic)经高压球囊后扩能增加瓣口面积,减少压差。但有些生物瓣进行后扩是无效的,因此术前必须得对原有生物瓣的型号进行了解,确定是否适合瓣中瓣、选择合适的方式和制定手术策略。
目前,国际上虽然有较多研究证实经导管的主动脉生物瓣 SAPIEN XT 和 SAPIEN 3 可安全有效的以瓣中瓣植入的方式置换衰败的二尖瓣生物瓣,但研究的规模仍较小,临床证据仍有空隙,因此 2020 瓣膜病指南仍只推荐瓣中瓣用于外科换瓣高风险或禁忌的患者。国内在该技术上仍处于起步阶段,对于有二尖瓣换瓣指征的低危患者,外科二尖瓣置换仍是首选策略。虽然二尖瓣介入治疗仍有较长的路要走,但随着微创介入技术的进步,器械的不断创新,二尖瓣瓣膜病治疗将继续走向微创化。
利益冲突:无。
作者贡献:魏家富负责施行手术、资料收集和撰写论文;陈飞资料收集、数据及 CT 影像分析;蒙炜负责施行手术、指导写作;魏薪超声检查和数据资料收集与分析;彭勇、李侨、何森、李怡坚、郑明霞、周轩、陈果负责施行手术;陈茂、冯沅负责施行手术、文稿审阅及经费支持,修改论文。
参考文献略。
作者简介
通信作者:陈茂
研究方向
经导管心脏瓣膜病介入治疗相关基础、应用基础及临床研究。
学会任职
FCSC,FACC,FESC,中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长,中华医学会心血管病分会常委,中国医师协会心血管内科医师分会常委,中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员,长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长,四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员。成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议(PCR—CIT China Chengdu Valves)、中国中西部心血管病学会议执行主席,London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席,ESC、EuroPCR、TCT、CSI等会议专家会员。
学术能力:论文发表、科研项目等
负责国家自然科学基金项目3项、国家863计划项目子课题1项、十三五重点研发计划重点专项课题1项、四川省科技厅支撑计划项目1项、四川省青年科技创新团队1项等项目,获批科研经费合计逾1000万。以第一或通讯作者身份在Nat Rev Cardiol,Eur Heart J,JACC Cardiovasc Interv等国际著名期刊发表SCI论文130篇,累计影响因子535.1。
研究成果:获奖、专利等
国家“万人计划”科技创新领军人才、四川省卫生厅“有突出贡献中青年专家”、四川省卫生计生领军人才、四川省卫生厅学术技术带头人。作为第一完成人获得四川省科技进步一等奖(2019年)、中华医学科技二等奖(2018年)及四川省医学科技一等奖(2017年)等奖项。
通信作者:冯沅
主任医师,研究生导师,华西医院先心病亚专业组长。临床经验丰富,诊疗技术水平突出,擅长结构性心脏病(瓣膜病、先心病)、肺血管病、肺动脉高压介入诊疗。发表SCI文章30多篇(IF170+),获得2019年四川省科技进步一等奖。
中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员;中国医师协会结构性心脏病学组委员,中华医学会儿科学心血管学组新生儿心脏协作组副组长。四川省心脏瓣膜联盟副主任委员。亚洲心脏瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会常委。
第一作者:魏家富
博士,副教授,四川省医师协会心血管内科分会青年委员。
2010年毕业于得四川大学,获心血管内科学博士学位,留华西医院心内科工作,主要从事心血管疾病临床诊治,冠心病介入和瓣膜病介入,临床教学以及相关科学研究。参与援非、援藏、下乡、地震救灾及新冠抗疫一线等社会服务工作,均获得先进表彰。先后参与编写《临床医学系统整合课程》等多部教材等著作。以第一作者或通讯作者身份发表SCI论文10多篇。承担和参与多项省部级课题。先后获得华西医院综合先进个人,教学先进个人,特殊岗位先进个人,四川大学先进个人,华西医院抗疫先进个人,优秀共产党员等称号。
擅长心瓣膜病介入尤其是TAVR、冠心病介入和心脏重症。