中国心血管外科未来的发展方向 ——来自Cleveland clinic的启示
作者：畅怡来源：中华医学会胸心血管外科学分会
点击:1189次时间:2012-08-20 13:32:34
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在2012年6月9日的青年论坛全体大会上，胡盛寿主任委员结合自己不久前在美国Cleveland clinic考察 所见和目前国内心血管外科的发展实际，就中国心血管外科未来的发展方向进行了深入剖析。 Cleveland clinic是美国第四大医疗实体，是集医学院、研究所和医院为一体的综合医疗机构，除了本 部院区外还下设6个分院，18个社区医疗服务中心，此种组织结构值得国内借鉴。Cleveland clinic心血管外 科连续10年排名全美第一，其发展轨迹具有相当的代表性。 2010年，Cleveland
在2012年6月9日的青年论坛全体大会上，胡盛寿主任委员结合自己不久前在美国Cleveland clinic考察
所见和目前国内心血管外科的发展实际，就中国心血管外科未来的发展方向进行了深入剖析。
Cleveland clinic是美国第四大医疗实体，是集医学院、研究所和医院为一体的综合医疗机构，除了本
部院区外还下设6个分院，18个社区医疗服务中心，此种组织结构值得国内借鉴。Cleveland clinic心血管外
科连续10年排名全美第一，其发展轨迹具有相当的代表性。
2010年，Cleveland clinic院本部完成心脏大血管手术4300余例，外周血管手术4000余例，其中单纯冠
脉搭桥手术（CABG）579例，瓣膜手术近3000例，大血管手术738例。就CABG而言，从最高峰时的1年
4000余例，降至了近几年的每年500余例，而且患者病情越来越重；横向比较，全美其他单中心CABG年
均手术量不足200例，2008年与2002年相比，下降了27.6%，而PCI的数量却大大增长。由此看出，由于PCI
在技术、材料方面的进步和冠心病预防手段的加强，冠脉搭桥手术量的下降应是一个不可逆转的趋势。就我
国而言，近几年冠脉搭桥的数量持续增加，这和我国患者基数庞大并且成熟的心血管外科中心数量较少有
关，但是从长远来看，数量的拐点必然会到来。基于此，胡院长提出需要思考学科的发展，内外科在冠心病
治疗方面的合作将是一个重要方向。PCI目前明显的优势是创伤小，药物洗脱支架5年通畅率与静脉桥相当，
但在左主干及分叉病变、前降支闭塞性病变处理时风险仍较高，而外科的优势是乳内动脉的远期通畅率和可
以微创获取，二者优势互补，所以杂交手术是未来的一个方向，需要内外科医生的沟通与合作。
瓣膜病手术例数近年在美国呈持续上升趋势，在Cleveland clinic，从2006年2078例稳步增加到2010年
的2912例，并且疾病谱也发生了变化，退行性瓣膜病大量增加，在未来仍有上升趋势。为了应对这种变
化，Cleveland Clinics不断尝试微创瓣膜手术，2010年，小切口瓣膜置换560例，机器人辅助瓣膜手术177
例，TAVI手术55例。胡院长指出：微创是一个趋势，经导管主动脉瓣置换（TAVI）手术的出现会对瓣膜
手术的格局产生深远的影响，目前在欧洲，TAVI手术占全部瓣膜手术的30%，全球某知名公司的产品使
用已超过8000例。我国的形势与之相似：由于感染性疾病的控制，风湿性心脏病发病率逐年下降。就阜
外医院而言，风湿性心脏病在所有瓣膜病中的比例已从2006年的60%下降至目前的40%，同时，二尖瓣成
形手术比例在增加，但我们的微创手术数量与美国相比还有明显的差距。目前，胸腔镜辅助下的瓣膜手
术量在增加，TAVI手术仍处于起步阶段，退行性瓣膜疾病的增多也为我们今后开展微创瓣膜手术创造了
条件，而外科医生更熟悉解剖，在技术训练和并发症处理上更有优势，所以应该更多的参与其中。
在血管外科方面，尤其是主动脉手术，Cleveland clinic的传统手术与腔内手术均在增加，而外周血管
手术量更是超过心脏大血管手术，由于患者数量庞大，是较具潜力的业务领域。相比而言，我国主动脉
外科取得长足发展，尽管起步较晚，但年手术量增长迅速，杂交技术的运用也在大的中心日趋成熟。我
国是高血压大国，高血压患者超过1亿，知晓率、治疗率及控制率均较低，这为主动脉外科发展提供了流
行病学基础。从国内外的发展来看，杂交术式是主动脉外科未来的方向，需要进一步拓展适应症，完善
技术和建立相关的准入制度。
另外值得一提的是成人先心病。目前美国很多医院开设了成人先心病外科，而且手术数量不断增
加，在我国也是一样，儿童期先心病患者死亡率不断下降，导致存活至成年期的先心病患者不断增加。
由于优生优育、先心病总体发病率下降和终止妊娠等因素导致复杂先心病减少，目前因为存量病人较
多，成人先心病暂时数量还会增加，但从长远看，下降趋势是必然。所以在技术、病种及年龄结构上应
当思考对策。总之，我国是先心病大国，成人先心病治疗在我国逐步兴起，提高成人先心病的救治能
力，是我国心外科医师面临的挑战，针对性成立成人先心病外科，势在必行。
终末期心衰治疗方面，移植和机械辅助仍是主流方法。Cleveland clinic移植数量呈下降趋势，而我国
心脏移植手术量不断增加、死亡率达国际标准。手术技术与抗排异药物已经较为成熟，供体问题将是困
扰移植手术的主要问题。循环辅助在我国处于起步阶段，急需发展国产物美价廉的心室辅助装置。
房颤外科治疗是一个新的增长点，Cleveland clinic房颤手术例数稳中有升，2010年达到466例，手术能
量类型以冷冻和双极消融为主，分别占到48%和36%，病种构成中以瓣膜手术+房颤手术为主，占62%，
单纯房颤手术仅占5%。我国此种手术数量较之少，但病种构成相似，所以将来仍有较大发展空间。
通过比较发现，与西方国家不同，未来10年我国心血管外科手术量还将进一步增长，因为：每年新
发心血管病患者约 50万例，现患心肌梗死患者约2百万例，每年新发先心病新生儿约 16万例，现患风湿
性心脏病患者约2百万例，中国成年人中，现患心衰患者近2百万例。在未来10年，心血管外科仍然可以
算作是朝阳专业，但是需要提高技术成熟度和普及度，微创、杂交技术在我国仍然是发展方向。血管外
科、退行性瓣膜病、成人先心病、终末期心脏病、心律失常将是外科新的增长点。我国心外科发展不均
衡、整体心外科水平有待进一步提高，质量控制、技术普及在我国仍然任重道远。
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