——中华医学会第13次全国胸心血管外科学术会议热点解读

石应康

随着我国医药卫生体制改革深度推进，医疗保险支付制度逐步完善，老龄社会疾病谱改变，胸心血管外科医疗服务需求持续增长和外科手术及围术期处理技术进步，盘点2013年胸心血管外科技术进步与发展的趋势，可归纳为学科成长、技术发展和质量控制3个方面。

1 我国胸心血管外科正处于快速成长期

根据不完全统计和粗略推算，2013年全国胸心血管外科患者数与专科手术量仍然保持两位数的快速增长。胸心血管外科专科医疗机构设置和专科人员队伍正在迅速扩大，能够开展心脏直视手术的单位正由三线城市向四线城市扩展，危急重症胸心血管外科诊治处理技术和能力也呈现由二线城市医院向三线城市医院拓展的趋势。2013年11月7～9日在武汉市召开的中华医学会第13次全国胸心血管外科学术会议的参会人数（2 000人）与收稿数量（1 700篇）也创造了历史新高。年会报道也反映出胸心血管外科疾病中老龄社会特点的相关病种与手术构成比例正在增长。

上述情况与近年国际发达国家胸心血管外科总体发展情况存在明显差异。这一方面反映出我国经济水平快速发展，生活水平提高，步入中等收入国家后体现医疗公平的医疗保险制度改革，带来了专科病人和服务需求增加，胸心血管外科发展正经历发达国家20年前经历的阶段。另一方面也反映出掌握21世纪医学科学技术的我国专科医师仍沿用20年前专科组织结构与运作方式进行医疗服务，表现为强调专科内发展，注重亚专业的细分，缺乏多学科协作和个体化综合诊治，仍然强调以外科技术为中心的专科发展与学科建设模式，造成专科技术与管理的脱节现象，值得我国学科带头人与专科管理者的重视和反思。

2胸心血管外科手术技术发展迅猛

2013年胸心血管外科领域具有自主创新，代表国际先进水平的外科新技术报道成为武汉年会亮点。北京阜外心血管病医院胡盛寿、李守军报道了双根部置换手术（double root translocation，DRT）,为心室动脉连接不一致合并室间隔缺损肺动脉瓣狭窄的复杂先天性心脏患者提供了左心室、右心室流出道重建效果更优的双心室矫治方式。北京安贞医院孙立忠应用国产支架人工血管进行主动脉弓置换和支架象鼻手术，在国内普及推广应用。福建协和医院陈良万应用国产三分支覆膜支架治疗急性A型主动脉弓夹层取得良好效果。四川华西医院安琪采用国产偏心伞经胸手术封堵干下型室间隔缺损，刘伦旭报道了胸腔镜支气管、肺动脉双袖状成形手术。

20世纪末与21世纪传统外科已进入微创外科时代，借助科技进步与医院设备器械发展，腔镜外科与快速康复理念已深入人心，广泛应用。在胸心血管外科领域胸外科已率先跟随普通外科、泌尿外科，从微创外科的小切口阶段步入腔镜外科阶段。上海肺科医院、胸科医院、四川大学华西医院已有数千例胸腔镜肺癌手术经验，胸腔镜手术比例高达40%～60%，在胸腹腔镜联合食管癌根治术方面上海中山医院已有上千例报道，广州呼吸疾病研究所胸外科报道了1 300例非气管内插管麻醉下胸腔镜手术经验。

心脏血管外科由于体外循环、低温、血液稀释、心肌保护等诸多因素困扰，微创手术发展后滞于胸外科，正在从小切口微创手术阶段进入腔镜手术阶段的过程之中。上海中山医院在小切口与胸腔镜辅助微创手术已累积近千例经验，西安西京医院采用胸腔镜治疗先天性心脏病及瓣膜病方面已有上千例报道，北京解放军总医院利用达芬奇机器人系统已完成640例先天性心脏病、冠心病、瓣膜等疾病的微创心脏手术，北京大学附属医院等5家北京医院报道了2 901例非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）经验及2 830例手术后长期生存与影响生存率相关因素的研究。除此而外，从小切口、腔镜和机器人等微创手术也在许多机构胸心血管外科实践中探索、应用和推广。

3胸心血管外科质量控制

胸心血管外科的快速发展有赖于技术发展，技术发展则必须有质量控制作为基础。2013年武汉年会鲜明主题为质量控制与技术发展，胡盛寿与赫捷大夫分别在大会上作了“中国成人心脏外科质量控制与技术发展—全国心外科注册数据库分析”与“中国普通胸外科质量控制与技术发展”的主旨报告。心血管外科率先在国家“十.二五”科技支撑计划项目资助下，由北京阜外心血管病医院、四川大学华西医院、广东省心血管病医院、第四军医大学西京医院和武汉协和医院各自牵头下成立了由数十家医疗机构参与的多中心临床研究项目，涉及冠状动脉外科、瓣膜置换术后长期抗凝，主动脉外科、先心病外科、瓣膜外科领域。2013年北京阜外心血管病医院基于中国心血管外科注册登记（CCSR）资料，发布了“中国成人心脏瓣膜手术患者基本特点及治疗概况”，65家医院2004～2012年共施行34 113例瓣膜置换手术，年龄（48.9±13.1）岁，女性占54.4%，机械瓣膜使用比例84.5%，住院死亡率由2.5%降到1.1%^[1]；同时发布了“中国冠状动脉旁路移植术患者基本特点及治疗概况”，65家医院2004～2012年共施行2 8635例冠状脉旁路移植手术，年龄（62.1±9.4）岁，女性占比22.0%，住院死亡率由2.8%降至1.1%^[2]_。华西医院基于中国人心脏瓣膜置换术后抗凝治疗数据库2010年1月1日～2012年8月1日，34家医院11 769例心脏瓣膜置换手术围术期相关资料，发布了“中国人心脏瓣膜置换后围术期抗凝治疗多中心数据分析”，报告提示国人宜采用低强度抗凝，国际标准化比值（INR）目标值可能在1.79±0.48，在此低强度抗凝下，中国人抗凝并发症发生率与死亡率明显低于2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南参考文献的数据^[3-4]。广东省人民医院建立区域心脏中心与基层医院协作网，构建了先天性心脏病产前产后一体化诊疗模式^[5-6]，诊疗流程通畅，决策合理，有利于重症先心病早期干预，提高救治成功率，降低医疗费。

胸心血管外科质量控制来自于医疗团队共识、指南和临床路径，建立共识、指南、路径则需要令人信服的临床证据。既往临床证据主要来自传统的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）,主要用于评价干预措施在理想情况下的内在效能，但RCT的局限性在于入选条件限制严格、试验人群并非反映实际应用，时限可能不够，对照干预可能不是标准干预措施，使其结果很难广泛运用于患者群。20世纪90年代Mark Boutin提出效果比较研究（comparative  effectiveness research，CER）概念，指比较干预措施在实际真实条件下所能达到的作用大小，通过对不同医疗策略干预下各组患者数据的分析，比较不同策略带来的实际效果，以期给临床决策和卫生政策的制定提供有效信息。CER能够评价更加复杂、广泛人群的观察性研究、横断面研究、准试验设计及时间序列分析。2009年美国奥巴马政府斥资11亿美元用于资助卫生保健领域效果比较研究，目前许多专家主张使用区域性或全国性注册临床资料（clinical data registries）方式进行前瞻性和回顾性效果比较研究。因此我国胸心血管外科优秀的质量控制需要具备3个关键要素：（1）高质量区域性或全国性病种注册临床资料库；（2）具有中国特色的长期医疗结局随访模式；（3）规范严格的专科医师培训培养体系与制度。这需要全国胸心血管外科同仁紧密协作，共同努力，为专科发展与学科建设进行基础性的工作。