先心病介入治疗并发症的处置

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点击:873次时间:2007-09-11 16:24:00

封堵器脱落

封堵器脱落常见于房间隔缺损（ASD）封堵术，其次是室间隔缺损（VSD）封堵术，少见于动脉导管未闭（PDA）封堵术、冠状动脉瘘栓塞术及肺动静脉瘘栓塞术等。封堵器脱落多发生于封堵术中，也有晚发者。国内报道最迟发生于术后3天，国外文献报道1例发生于ASD封堵术后7周，由于提重物突感心跳，后经超声心动图证实封堵器脱落入肺动脉内；甚至封堵术后1年也有发生封堵器脱落的个案报道，均经手术取出。

防治措施：明确告知患者及家属，ASD封堵术后病人6个月内应避免剧烈运动，如病人突然感觉胸闷、心慌等应及时就医。手术中除操作要规范外，应选择适当的封堵器，尤其要注意房间隔缺损近下腔静脉侧的边缘薄而短者，释放封堵器前一定要反复推拉封堵器并经超声心动图和X线透视确定其位置、形状有无异常。有条件者应备有各种类型的异物钳，一旦发生封堵器脱落，如封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳抓取。若不成功或栓堵于重要脏器应行紧急外科手术。

心脏压塞

最常见于ASD封堵术，发生率为0.12％左右。少见于PDA及VSD封堵术。多发生于开展介入治疗早期，与术者缺乏介入治疗经验，心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关。也可见于ASD术后1月余甚至2年余。晚发者是缺损位于房间隔前上方的病人，个别为植入2枚封堵器者，封堵器的边缘磨蚀心房壁所致。术后病人一旦突发胸闷、胸痛等症状，需紧急诊治。

防治措施：操作要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳部；初学者或介入治疗经验不足者应慎用肺静脉法封堵ASD，以防操作不当引起心脏压塞。另外，术中及术后应严密观察病情，利用超声心动图可明确“心包积液”量的多少，以便酌情选择心包引流还是外科手术。

主动脉－左（右）心房瘘

是ASD封堵术后晚期严重并发症之一。一般认为ASD位于前上方以及选择的封堵器偏大、锐利的封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致。多数发生在封堵术后72小时内，也有晚至术后8个月者。阜外心血管病医院Amplatzer法封堵房间隔缺损术组主动脉－右心房瘘发生率为0.06％（1/1560），该患者术后第8天感觉胸痛，第10天超声心动图发现主动脉右窦－右心房瘘，直径2mm，封堵术后2个月施行了外科手术。这类并发症的主要临床症状为持续性胸痛。

防治措施：封堵器选择不宜过大，尤其是位于前上方的ASD应格外注意。有些国外学者认为球囊测量伸展径时，超声心动图彩色多普勒只要无过隔血流即可，不必出现球囊切迹。但若主动脉侧无房间隔残端时，选择过小的封堵器又有发生脱落的危险。因此，究竟如何避免该严重并发症的发生尚需积累更多的经验和进一步探讨。

房室传导阻滞

常见于VSD封堵术中或术后，多发生于术后一周内，少见于ASD封堵术。VSD封堵术一般认为与导管刺激、封堵器压迫或缺损边缘靠近房室传导束有关。

防治措施：建立动静脉轨道时操作要轻柔，封堵器直径选择不宜过大，室间隔缺损封堵术后常规应用激素3～5天，住院观察时间也应适当延长，一般5～7天。一旦发生Ⅲ度房室传导阻滞，除继续应用激素外，尚需使用维生素C及营养心肌药物，并酌情置入临时起搏器。对于临时起搏器的保留时间，目前尚无统一意见。

溶血

常见于PDA和室间隔缺损封堵术，主要与术后残余分流有关，高速血流通过金属网的封堵器，造成红细胞受撞击破坏而发生机械性溶血。国外也有报道ASD封堵术后发生主动脉－左房瘘而造成的溶血。可发生于术后1小时～24小时内。小便颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色样尿，可伴发热、黄疸、血色素下降等。

防治措施：尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用激素、碳酸氢钠等以碱化尿液，保护肾功能，多数患者可自愈。也可采用弹簧栓子再次封堵残余分流。若患者持续发热、溶血性贫血及黄疸等，应酌情外科处理。

此外，还有三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉夹层和左心室增大或左心功能不全等并发症。总之，先心病介入治疗的严重并发症发生率及死亡率尽管较低，但若发现不及时或处理不当，则可发生严重后果。因此，较低的并发症发生率不应成为医师忽视严重并发症的借口。我们应时刻保持警惕，除术中严格规范操作外，还应告知成功施行手术后的病人的严格随访。

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