消融治房颤的三大困惑

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点击:905次时间:2007-08-15 15:09:00

近年来，心房颤动（房颤）的导管消融治疗取得了快速进展，伴随着这些成绩，人们——不论是专家，还是普通医生的观念正在潜移默化中发生转变，由反对到支持，由怀疑到相信，由观望到积极开展，房颤的导管消融治疗已经逐渐被接受。当然，房颤的导管消融还不完美，还有许多问题没有解决，这些问题也正是当前房颤治疗中亟待解决的热点问题。

消融术式尚需完善

目前国内外广泛采用的术式主要有节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。两种术式对阵发性房颤有较好的效果，但对持续性房颤，尤其是合并器质性心脏疾病的持续性房颤，效果不尽如人意，而这些类型的房颤恰恰占了房颤的大部分比例。因此，对现在术式进行完善或者探索新的术式，是十分必要的。

CAPV扩展术式CAPV扩展术式是在环肺静脉消融的基础上加心房消融径线。曾经报道的径线有：左心房顶部径线、左心房后壁径线、右心房峡部及左心房峡部径线等。目前，左心房后壁径线已经很少使用，左心房顶部和峡部径线应用较多，但何时使用仍存在不同意见。由于缺乏前瞻性的对照研究，很难评价哪种观点正确。最新发表的关于经导管和手术消融治疗房颤的“专家共识”中明确指出，对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的。这实际上是肯定了CAPV扩展术式，支持增加心房的消融径线，但是“专家共识”中没有明确，增加哪些径线是有效的。

复杂碎裂电位消融复杂碎裂电位（CFAEs）的具体定义尚未统一，最新解释是：心房电位碎裂，有两个或两个以上曲折和/或基线在较长的一段时间里持续曲折；与心房其他部位的记录相比，心房电位周长很短（＜120ms），伴或不伴多组分的电位。CFAEs消融方法是在房颤节律下记录并消融所有的CFAEs，如果在消融过程中房颤转为窦律，视为达到终点。

CFAEs消融法提供了一种完全不同于既往术式的视角，这种方法不以肺静脉或入心大静脉为中心，完全针对房颤产生的基质。但如何区分碎裂电位、怎样认定所有的碎裂电位已经消融、CFAEs消融可否作为单独的术式等都有待多中心大规模临床研究逐步证实。

逐级消融2006年，国外学者提出了逐级消融，即结合多种方法，如采用某一步骤不能转复为窦律，则进行下一步。具体步骤是：第一步SPVI术。第二步加做左心房顶部径线。第三步消融冠状静脉窦＋CFAEs消融。第四步左心房峡部消融。第五步右心房线性消融和/或上腔静脉消融。

从理论上看，逐级消融既消除肺静脉内的始动因素，又针对基质，而且根据每一步的效果逐级进行，避免盲目扩大消融范围导致的并发症，有其可取之处。但目前只有单中心、小样本的临床结果，是否能作为房颤的常规治疗方法尚待研究。

术后是否抗凝仍有争论

房颤是导致中风的独立危险因素，房颤患者必须进行正确的抗凝治疗，这是学术界的共识。但是，已经接受了经导管消融治疗的患者，如果术后恢复窦性心律，是否应当继续抗凝治疗呢？

有专家认为，房颤患者发生血栓的病理生理基础是左房机械功能的丧失，恢复窦律后左房机械功能改善，无需继续抗凝治疗；另有专家认为，经消融治疗恢复窦律后对左房机械功能的影响尚不明确，没有足够的证据证实消融后患者左房机械功能可以完全恢复。此外，许多随访中为窦性心律的患者，存在阵发性无症状性房颤的可能，其卒中的危险并没有降低，故而应当继续抗凝。

最新公布的专家共识推荐对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少两个月；两个月后是否使用华法林，应当基于患者的中风危险因素，而不论患者术前是阵发性房颤，还是持续性房颤。另外，应当根据CHADS（CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤卒中风险评分表，对患者的卒中风险进行评估，当患者CHADS评分大于或等于2时，消融术后不应中断华法林的治疗。

无症状性房颤应受重视

近来，消融术后的无症状性房颤越来越受到学者们的重视。术后的无症状房颤不但影响对抗凝策略的制定，更重要的是影响到对消融效果的判断。既往的大多数研究中，术后随访判断房颤是否复发的主要依据是根据患者症状进行定期心电图和Holter检查，这很可能会漏掉大部分无症状性房颤。有专家认为，据此判断消融的效果，可能会夸大成功率。

经导管消融术后如何进行随访，如何有效监测无症状性房颤的发生是目前面临的难题。现已证实，和常规心电图比较，使用连续的心电记录仪可以更有效发现无症状性房颤，但其缺点也很明显，如费用过高、患者依从性差。另外，连续的事件记录仪也只能记录若干天，大部分未佩戴记录仪的时间，仍然只能根据症状、常规心电图进行监测。所以，如何解决这个问题，尚待进一步探讨。

经导管消融治疗房颤面临的上述问题是目前房颤治疗的“瓶颈”问题，有效地攻克这些难题，对今后房颤治疗的发展有着重要意义，突破这些“瓶颈”，经导管消融治疗房颤可能会走上一个快车道，发展更加迅速。

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