David手术，即保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，是1992年由T.E.David教授在Jacob主动脉根部成形术的基础改进提出的。作为先驱，David教授推广并发展这种精妙的术式，完成数量最多、随访时间最长。对于主动脉根部病变的患者，相对于Bentall等手术，David手术是目前国际公认的最佳手术方式，可以长期保持主动脉瓣正常的生理功能，避免了机械瓣置换终生抗凝的相关并发症，以及“bio-root”再次手术的风险。目前国内David手术开展尚处于起步阶段，但随着对David手术认识和实践的深入，David手术必将成为越来越多外科医生和患者的共同选择。

手术适应证

主动脉瓣叶的功能状态是能否实施David手术的前提，主动脉瓣叶必须保持较好的活动度和瓣叶面积。随着瓣叶成型技术的发展应用，瓣叶出现轻度增厚钙化也可成功实施David手术。

David手术主要适应证包括：主动脉根部瘤伴或不伴主动脉瓣功能异常、主动脉夹层累及窦部伴或不伴主动脉瓣功能异常等。我们对单纯主动脉瓣叶脱垂的患者实施David手术也取得了良好的临床效果。先天性主动脉瓣叶畸形（二叶畸形、四叶畸形等）均可以实施David手术。

充分认识主动脉根部解剖及生理

David手术的制定原则是基于主动脉根部的外科解剖及血流动力学特点。主动脉根部包括左室流出道、主动脉左室交界（AVJ）、主动脉瓣环、主动脉瓣叶、主动脉窦以及主动脉窦管结合部（STJ）。主动脉根部不在同一水平而且厚度也不均一。主动脉瓣的功能是由瓣叶本身、瓣环以及STJ共同决定的。充分认识和理解主动脉根部的解剖及生理功能，是实施David手术的前提。

外科技术

（1）充分游离主动脉根部至瓣环下水平。对于主动脉夹层累及的主动脉根部，血肿使得正常解剖结构改变，需要更多的经验和耐心。电刀和剪刀分离相结合，及时用小针细线缝合可能出现的左房顶破口。

（2）合理选择人工血管的型号。一般以实测瓣环大小加5 mm作为人工血管直径的参考，并根据主动脉瓣反流的主要因素，适当增减。如果因瓣环扩张引起的中央性反流，可选择小1~2号的血管。一般选择28～32 mm的人工血管。人工血管的选择必须考虑STJ的大小，以避免主动脉瓣反流。也可以选择不同大小的人工血管套入根部，将主动脉瓣交联提起，根据主动脉瓣叶的对合情况做出判断。文献中也有多种公式可供参考。是否选带窦人工血管，不同研究结果不尽相同。David教授只选用直血管，并取得了良好的临床效果。由于带窦人工血管窦的高度和直径是固定的，因此对于某些患者会导致瓣叶对合不良或者STJ过大，而导致主动脉瓣反流。对于瓣环较大需要相对较小STJ的患者，应用两段直径不同的人工血管行David Ⅲ手术。

（3）采用削薄、加宽、悬吊、折叠等技术对主动脉瓣瓣叶进行成型处理，保证瓣叶良好的活动度，适合的面积以及足够的对合高度。

（4）尽量保留瓣叶原有的几何状态（瓣叶根部占瓣环的大小），在对3个瓣叶发育不均衡，2叶或者4叶瓣畸形的患者尤为重要。

（5）理想主动脉瓣瓣叶的对合高度为5~8 mm，术后微量的轻度反流是可以接受的。理念+自信+技巧=David手术！