近年来，随着国家医疗改革及保障体系的发展，我国心外科年手术量已近17万例，纵观瓣膜外科的发展，大致可归纳有如下特点：

1. 瓣膜外科在心外科总手术量的比例大约波动于20～25%，但瓣膜手术的绝对值仍在不断增长，病种分布仍以风湿性心脏瓣膜病为主，但退行性变、缺血性瓣膜病的比例已明显增加；

2. 瓣膜外科患者的手术时的平均年龄较十年前已明显增加；

3. 瓣膜病患者合并心房纤颤的比率较高，外科手术中同期治疗房颤的手术方法和效果被逐渐得到认可；

4. 瓣膜外科中的瓣膜修复技术近年来得到有效发展，当仍与发达国家的普及程度存在差距。

依据我国心脏瓣膜外科的现状，临床上仍以人工瓣膜置换手术为外科瓣膜病的主要治疗手段。那么如何正确的选择人工瓣膜种类，特别是对于55～65岁的患者如何把握生物瓣的使用是我们值得思考的问题。

在讨论人工瓣膜选择问题之前，笔者还是要强调，作为心脏瓣膜外科医生熟悉掌握瓣膜修复技术的理念和技巧，在患者符合瓣膜修复条件下，努力为患者修复好病变瓣膜、避免人工瓣膜的置换，仍然是追求患者远期生活质量和远期生存的最好方法，是我们的专业共识，也是我们的责任。

人工瓣膜置换手术是瓣膜病变严重、无法通过修复技术保障患者治疗效果而进行的一种姑息性治疗手段。其姑息性的含义，是指至今为止仍无一种人工心脏瓣膜具备理想化的人类正常瓣膜的功能标准，人工瓣膜无论是机械瓣、还是生物瓣，均有其不可避免的自身缺陷，而使得患者虽然应用人工瓣膜解决了因为自身瓣膜病变产生的血流动力学异常，心脏功能得以保护和治疗，但却因为人工瓣膜的某些不良特性，而陷于要克服人工瓣膜异常所带来的并发症风险所需要的长期治疗与维护的努力之中。

总体概括人工机械瓣膜与人工生物瓣膜各种的优劣特点：机械瓣长期耐久性好、手术植入技术相对简单，但患者需要终生抗凝治疗，由此而产生的相关不良事件风险要高于生物瓣；生物瓣术后无需长期抗凝治疗，由此产生的相关不良事件要低，但是其与年龄相关的耐久性问题，以及导致二次手术的风险和费用是患者必须面对的现实。根据近年来欧美国家人工瓣膜选择的治疗指南[1-2]，笔者归纳如下：

1. 机械瓣的选择标准：

1) 患者的要求，且不存在长期抗凝禁忌；

2) 患者有加速生物瓣膜损毁的风险（年青、甲亢、较严重代谢疾病等）；

3) 患者已经因其他的异体植入物开始抗凝治疗；

4) 患者属血栓栓塞的高危患者（严重的左室功能不全，心房颤动，血栓栓塞史，高凝状态等）；

5) 年龄<65～70岁和长期的预期生存时间（预期生存年限、年龄、性别、不同国家的平均预期寿命等）；

6) 患者二次手术风险较高（左室功能不全，CABG史，多个瓣膜置换等）

2. 生物瓣的选择标准：

1) 患者的要求；

2) 不能保证抗凝治疗质量（抗凝禁忌症、高危、依从性差、生活方式及职业的限制等）；

3) 因机械瓣置换术后血栓形成需二次手术，被证实抗凝治疗效果差的患者；

4) 患者二次手术风险低；

5) 有限的预期生存时间（根据患者年龄、性别、合并疾病、不同国家的平均预期寿命等），或年龄>65～70岁；

6) 有怀孕要求的年轻女性；

3. 二尖瓣位人工瓣膜的选择标准：

Class I（已证明或公认正确）

1）患者不能使用华法林、或有明显的华法林禁忌症适合使用生物瓣。（证据级别：C）

Class IIa（获得多数意见或证据的支持）

1）年龄<65岁，合并有长时间持续性房颤的患者用机械瓣膜更合理。（证据级别：C)

2）年龄≥65岁的患者适合使用生物瓣。（证据级别：C)

3）年龄<65岁的窦性心律患者在详细讨论过抗凝治疗的风险和接受二次二尖瓣瓣膜置换手术的可能后，为生活方式可以选择生物瓣。 （证据级别：C)

证据级别C：小型研究、或回顾性研究、或注册研究、或专家共识

4. 主动脉瓣位人工瓣膜的选择标准：

Class I（已证明或公认正确）

1）二尖瓣或三尖瓣置换机械瓣同时进行的主动脉瓣置换，推荐患者使用机械瓣膜。 （证据级别：C）

2）在任何年龄需要置换主动脉瓣但不愿意使用华法林，或者存在华法林禁忌的患者推荐置换生物瓣。 （证据级别：C）

Class IIa（获得多数意见或证据的支持）

1） 根据患者的决定选择手术方式和瓣膜种类，年龄>65岁，且有抗凝禁忌症的患者推荐使用生物瓣.年龄<65岁的患者在详细讨论过抗凝治疗的风险和接受二次主动脉瓣置换手术的可能后，为生活方式可以选择生物瓣。 （证据级别：C）

2） 年龄≥65岁，无血栓风险的患者推荐使用生物瓣。 （证据级别：C）

3） 急性人工瓣膜植入致感染性心内膜炎需二次瓣膜置换的患者可考虑同种异体瓣膜植入。 （证据级别：C）

Class IIb （证据尚不充分）

1）育龄妇女需主动脉瓣置换可以推荐使用生物瓣（证据级别：C）

证据级别C：小型研究、或回顾性研究、或注册研究、或专家共识

以上治疗指南，笔者体会主要反映几个特点：全部的证据级别主要依从于小型研究或专家的共识，而相关循征医学的证据仍较缺乏；患者年龄>65岁是选择生物瓣的主要因素；主动脉瓣位选择生物瓣应用条件要适当宽于二尖瓣位；在55岁<患者年龄<65岁群体中，不合并房颤、血栓栓塞危险CHADS₂分级较低时，在告知并理解二次手术风险后，可以趋向选择生物瓣；在充分讨论抗凝风险与二次手术得失相关问题、从生活方式角度考虑，生物瓣应用更强调患者的要求、而非受年龄刻板约束；孕龄妇女、患者预期寿命是生物瓣应用的特殊群体。

我国瓣膜外科目前临床人工瓣膜应用仍以机械瓣为主，生物瓣整体应用的比例据不完全统计约占10～15%，而目前欧美国家生物瓣应用比例约为50～60%。这种差距的原因是什么？我国生物瓣应用的适用范围该如何合理界定？笔者希望以自己的个人意见与大家共同讨论。

生物瓣的临床应用对于患者年龄高于65岁以上的群体，似乎已被治疗指南界定为最适宜指征而成为共识，主要是基于生物瓣在此群体中耐久性已被大量临床资料证实，尤其是新一代生物瓣在材料选择、抗钙化及抗衰败技术的发展、制作工艺的不断改进使得老年患者生物瓣应用20年的衰败率仅在20%左右，加之生物瓣植入后由于无需长期抗凝治疗，其不良事件发生率低于机械瓣，因此只要患者不合并房颤或房颤处于较好消融条件而可能治愈时，患者无明显血栓栓塞病史和血栓高危状态时，生物瓣应该是人工瓣膜置换时的第一选择。那么对于55～65岁年龄组患者应该如何界定生物瓣应用，是目前临床主要面临的问题。治疗指南无明确的说明，医务人员的习惯性思维甚至某些不良误导，使目前临床上对于机械瓣与生物瓣的选择应用方面，存在理念上的多元性和无序性。尽管在选择人工瓣膜种类方面会存在个体化的多因素影响，甚至有学者认为机械瓣与生物瓣在此年龄段患者中根本无对错可论，而只需交由患者自行选择就为最佳。笔者仍认为患者医学专业知识是有限的，医务人员依据在生物瓣应用选择方面几个把握尺度的正确认识，合理客观地为患者提供有益的信息是我们必须承担的责任。

选择应用生物瓣或机械瓣需要考虑的因素，可从患者与医师两方面角度归纳如下：

患者角度—（1）年龄、生活要求（如妊娠）；

          （2）代谢性疾病、肾功能等对生物瓣耐久性的影响；

          （3）是否存在房颤等需要重要长期应用华法林等药物的疾病

           (4) 是否是脑卒中和血栓栓塞危险分级的高危人群

           (5) 自我抗凝监测调整的能力

 医师角度-（1）需要人工瓣膜置换的部位（主动脉瓣位或二尖瓣位）

          （2）自身对瓣膜修复技术的掌握与经验

          （3）对不同种类人工瓣膜相关知识与植入技术的熟知程度

          （4）对世界先进技术（如支架主动脉瓣植入的ＴＡＶＩ技术）发展的了解与国情的相合

在上述因素中年龄、房颤治疗、血栓栓塞风险的量化评价应该是生物瓣选择应用的优先考虑因素。

纵观近年来有关人工生物瓣膜长期及大宗病例的临床文献，应该明确的是生物瓣膜的衰败率与年龄是明显相关的，Ｋｕｌｉｋ等^[1]报道一组６５９例５０－６５岁的机械瓣与生物瓣置换病例平均随诊２４年，二尖瓣人工瓣膜的生存率和瓣膜相关不良事件并无差异，生物瓣和机械瓣的10年生存率分别为77.9%和74.1%。主动脉瓣术后生物瓣和机械瓣的10年生存率分别为75.1%和73.2%。生物瓣的再手术率和瓣膜相关不良事件高于机械瓣。Ｓｈｃｈｂｕｄｉｎ．Ｈ．ｃｔａｌ．等^[2]荟萃分析表现在主动脉瓣位和二尖瓣位＜６５岁患者生物瓣１０年以上毁损率均明显高于＞６５岁组患者，分别为26%±6%，9%±6%.

Ｒｉｅ　ＦＣ等^[3]近期对一组平均年龄５８岁和平均年龄７２岁生物瓣应用患者的１２年长期随诊观察表明二组患者在术后血流动力学改善程度是相似的，但生物瓣衰败率及再手术较轻组还是高于高龄组。Ｈｕａｎｇ　Ｇ等[4]的文章表明主动脉瓣位57岁时生物瓣和机械瓣的预期生存率相同，＞57岁时生物瓣组预期生存率高于机械瓣组，而＜57岁时则相反。生物瓣与机械瓣应用后的预期生存率相当。总之，对于５５岁－６５岁年龄组患者生物瓣应用存在争议，在目前的文献中仍表现术时年龄是生物瓣毁损的最关键因素，但主动脉瓣位生物瓣应用年龄似乎可以趋于５８－６０岁以上，二尖瓣位生物瓣选择要严于主动脉瓣位，５５岁以下患者不推荐生物瓣的应用。

考虑生物瓣应用时尤其在国人患者还有一个常见的重要因素，就是伴发房颤时心外科手术中同时射频消融可能性的评价。房颤是我国瓣膜病患者最常见伴发的心律失常，尤其在二尖瓣狭窄时多间，可达５０％以上，房颤患者为防止脑卒中和血栓栓塞的发生必须服用华法令类抗凝药物，这是各项治疗指南中明确指出的临床治疗共识。外科手术中选用生物瓣时必须考虑同时进行外科房颤消融，而对于既往有明确栓塞史或CHADS₂危险分级处于高分值（＞２－３）范围或左房大于８０ｍｍ前后径，房颤消融后远期效果不佳等情况下，可能选择机械瓣并促进患者正规抗凝治疗更有意义。因此，认真学习和掌握外科房颤消融技术，手术中封闭或切除左心耳是瓣膜病房颤患者选择生物瓣的重要补充措施，也是扩大生物瓣应用范围的必须前提条件之一。

选择生物瓣第三个影响因素就是患者是否合并严重的代谢性疾病，已经证明长期的严重糖尿病、肾功能中度以上受损、严重的高脂血症都是促进生物瓣衰败的重要原因；换言之，生物瓣患者术后对代谢性疾病的长期治疗必须予以足够的重视。

新一代的生物瓣已经在防钙化处理，抗代谢性异常影响，材料质量控制，支撑瓣架的生物力学设计，瓣叶缝制技术的改进等多方面较以往生物瓣有了明确的进展，65-70岁以上患者生物瓣的平均使用寿命可以达到15年以上；生物瓣不需要长期抗凝治疗，因此降低了产生相关并发症的危险，这种危险是患者机械瓣置换后影响生活质量的主要因素；另一方面心外科专业人员素质的提高和医疗技术的进步使二次手术的手术风险大为降低；还有，就是瓣膜病治疗领域相关的介入或微创技术的出现和发展，也是全球生物瓣膜选择应用的促进因素。新技术及其器械的创新和不断改进，使生物瓣（而非机械瓣）置换患者在不久的将来可以享受相关技术改善后所带来的好处，但也应该提醒大家注意结合国情和国内保障水平的能力，来正确认识瓣膜介入或微创技术在我国临床实践中应用的机会。

综上所述，目前我国心脏外科生物瓣应用率仅处于10%-20%左右水平，可以说明我们的临床应用理念可能存在不足，我们应该正确的认识和理智地扩大生物瓣应用范围，但同时也要强调盲目地使用生物瓣或追求欧美国家生物瓣的高应用比率，以我国目前瓣膜病外科患者人群的一些特点和国情来看显然是不对的，而且专业医务工作者把人工心脏瓣膜选择的责任完全推给患者，或以明显不当的倾向性意见影响患者，都有损于我们的职责与使命。因此，依照上述的一些重要原则，并依照患者个体的具体情况，正确选择应用生物瓣或机械瓣才能使患者达到最大程度的受益。