来源丨转自《国际循环》

　　鉴于心脏病患者的管理正在发生着快速变革，诊断影像学不断进步，基于导管的干预及外科干预手段的改进，近日AHA/ACC对2014版瓣膜性心脏病患者管理指南进行了更新。新指南在抗生素预防感染性心内膜炎（IE）的适应证、合并心房颤动的心脏瓣膜病患者直接口服抗凝药物（DOACs）应用、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适应证、原发性及继发性二尖瓣反流（MR）患者的手术治疗以及心脏瓣膜修复术患者的管理等方面做了一些改变。具体更新要点如下：

　　1、IE预防

　　推荐接受经导管人工瓣膜治疗的患者以及在瓣膜修复时植入人造材料的患者在接受牙科手术前行抗生素治疗预防IE[Ⅱa类推荐，证据等级（LOE）C-LD]。

　　2、心房颤动抗凝治疗

　　★推荐伴有风湿性二尖瓣狭窄的心房颤动患者仍可采用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（I类推荐，LOE B-NR）。

　　★推荐伴有自体主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或MR的心房颤动患者若CHA2DS2 -VASc评分≥2行抗凝治疗（Ⅰ类推荐，LOE C-LD）。

　　★认为伴有自体主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或MR的心房颤动患者若CHA2DS2 -VASc评分≥2时应用DOAC是合理的（Ⅱa类推荐，LOE C-LD）。

　　3、主动脉瓣狭窄（AS）

　　★将有症状的严重AS高危患者应由心脏瓣膜团队决定选择SAVR还是TAVR的推荐等级由Ⅱa改为Ⅰ类。

　　★推荐对于有症状的严重AS手术中危患者，在心脏瓣膜团队评估后选择TAVR替代SAVR是合理的（Ⅱa类推荐，LOE B-R）。

　　4、原发性MR

　　推荐左室收缩功能保留（LVEF>60%，左室收缩末径<40 mm）的、有症状的严重MR患者若出现左室增大及LVEF下降的影像学表现可选择二尖瓣外科手术治疗。

　　5、继发性MR

　　★推荐严重继发性MR采用与严重原发性MR相同的定义（有效反流面积≥0.4cm2，反流体积≥60 ml，反流分数≥50%）。

　　★对于有症状的严重继发性MR患者可选择chordal-sparing二尖瓣置换术而非二尖瓣修复术。

　　★将行CABG的慢性中度缺血MR患者行二尖瓣修复术的推荐等级由C级提高至B-R。

　　6、人工瓣膜选择

　　★推荐在进行机械瓣膜还是生物瓣膜选择时坚持共享决策（Ⅰ类推荐，LOE C-LD）。

　　★推荐将行主动脉瓣或二尖瓣置换术患者的年龄范围由60~70岁扩大至50~70岁。

　　7、人工瓣膜抗栓治疗

　　★仍推荐接受机械瓣膜治疗的患者应用维生素K拮抗剂+阿司匹林50~700 mg抗栓。

　　★推荐接受On-X双叶机械主动脉瓣治疗的患者若无额外TE风险可选择更低的INR控制目标（1.5~2.0）（Ⅱb类推荐，LOE B-R）。

　　★推荐出血风险低危患者在主动脉瓣及二尖瓣生物瓣外科置换术后应用维生素K拮抗剂3~6个月（Ⅱa类推荐，LOE B-R）。

　　★推荐出血低危患者在TAVR后应用至少3个月的维生素K拮抗剂并将INR控制在2.5（Ⅱa类推荐，LOE B-R）。

　　8、生物瓣膜血栓形成

　　★推荐存在可疑或经证实的生物瓣膜血栓形成且无抗凝禁忌证、血液动力学稳定的患者最初选择采用维生素K拮抗剂治疗（Ⅱa类推荐，LOE C-LD）。

　　★推荐症状严重的生物瓣膜狭窄在经心脏瓣膜团队评估存在较高外科手术风险或外科手术禁忌证者行TAVR瓣中瓣治疗（Ⅱa类推荐，LOE B-NR）。

　　9、人工瓣膜反流

　　推荐症状严重的主动脉生物瓣膜反流患者在经心脏瓣膜团队评估存在较高外科手术风险或外科手术禁忌证者行TAVR瓣中瓣治疗（Ⅱa类推荐，LOE B-NR）。

　　10、IE

　　★推荐对于罹患卒中且无颅内出血或广泛神经损伤的、有外科手术适应证的IE患者立即进行手术治疗（Ⅱb类推荐，LOE B-NR）。

　　★推荐伴有严重缺血性卒中或颅内出血的IE患者，若血液动力学稳定可考虑延迟外科手术≥4周（Ⅱb类推荐，LOE B-NR）。

　　参考文献

　　Rick A. Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;Mar 15:[Epub ahead of print].