2000年Hammermeister等人发表在美国JACC杂志上、由美国13家心血管中心联合执行的一项随机试验[3]，针对机械瓣和生物瓣在主动脉瓣膜和二尖瓣位置做了比较详细的远期临床结果比较。

       此研究的主要终点提示，对于主动脉瓣膜位置的病人，全因死亡的发生率机械瓣比生物瓣要低，但二尖瓣部位没有差别（图1）。

       文章的讨论部分指出，对于全因死亡的分析显示，其40%~60%的死亡原因并非是源于人工瓣膜的问题，而是病人自身出现的一些心血管非瓣膜相关的问题或者其他问题所导致的死亡。而在与瓣膜相关的死亡中，出血导致的死亡，主动脉瓣膜位置，机械瓣24% VS 生物瓣11%；二尖瓣位置，机械瓣25% VS 生物瓣14%，成为与瓣膜相关的死亡中最主要的致死原因之一。在两个瓣膜位置，机械瓣都大约为生物瓣的两倍。

重视机械瓣术后再手术发生率

       虽然很多医生已经认识到生物瓣膜相比机械瓣有着更低的并发症发生概率，尤其是主要出血性事件发生率低，但还是会担心出现主要瓣膜衰败需要进行二次手术的情况。很多同行误认为对于小于60岁的病人，植入机械瓣是一劳永逸的选择。这篇文献中也做了相关的讨论。

        尽管这个结果并不令人惊讶，但值得我们关注的是机械瓣也有10%的再手术比例，而并非原有想法中的近于0的表现。而观察了病人需要再手术的时间分布，可以很明显看到，对于生物瓣，再手术往往出现在瓣膜植入后7-8年，与文章对于生物瓣出现主要瓣膜衰败出现的时间相符合。如果进一步考虑病人的生存率，越来越多的中心[6-8]显示，主动脉瓣位置再手术的死亡率在2%~5%左右。同时对于高危病人，Valve-in-valve的疗法发展也成为了再手术的术式新选择。而机械瓣，尽管看似有着较低的再手术比例，但由于出血发生率几乎是生物瓣的2倍，其30天的死亡率在13.2%左右，高于再手术的死亡风险[1]。

        仔细观察两组瓣膜植入后数据发现，在瓣膜植入的最初1-6年间，机械瓣似乎有着比生物瓣更高的再手术需求趋势。尽管这一趋势，截至目前并未有相关文献印证，但作为临床一线的术者，这使我开始关注、重视机械瓣早中期的较高的相关并发症问题。看似低却无法杜绝的再手术比例，出血并发症死亡风险高，抗凝疗法影响生活质量，相信这就是越来越多的病人选择植入生物瓣膜而非“一劳不总逸”的机械瓣的原因。

       此次讨论的文献[3]，其使用的生物瓣为第一代来自于猪的主动脉瓣。我们都知道，第二代生物瓣膜选用牛心包材料，经人工裁剪缝合而成。现在已经有了大量长期随访的研究显示牛心包瓣膜除了长期随访显示较低瓣膜相关致死率以外，其远期的SVD发生比例较低，是相比猪主动脉瓣膜，更值得信赖的生物瓣膜选择[9]。

       在我国生物瓣膜的应用比例还很低，但是随着中国病种的变化和意识的转变，随着病人对于疾病的了解和自主选择意识的加强，相信生物瓣膜尤其最新一代牛心包瓣膜在中国的使用发展势头将十分迅猛。

       希望同行们都能以循证医学为基础，充分重视机械瓣和生物瓣的优缺点，关注机械瓣植入后的早期再手术的发生，推荐病人使用最合适的人工心脏瓣膜。

作者简介

       孔烨，上海交通大学附属胸科医院，心脏大血管外科主任，国家重点临床专科负责人。师从国际著名心脏外科专家，北美Lasker最高医学成就奖获得者Albert Starr教授，是我国微创不停跳冠状动脉搭桥技术和心脏瓣膜修复成形领域的先驱之一。 近年来，重点攻克复杂主动脉根部重建及主动脉瓣成形技术，包括：二叶畸形主动脉瓣（BAV）成形技术，Lansac理念的复合主动脉根部成形，保留主动脉瓣的根部置换手术（David手术）胸科改良方案，Schafers理念的复合主动脉瓣成形技术等。