诊断到治疗，医疗到民生：早期肺癌的诊治格局正经历重大变革
作者：胸心分会办公室来源：胸心分会办公室
点击:2159次时间:2017-12-23 07:32:09
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随着人们健康意识的增加和筛查方法的普及，越来越多的早期肺癌患者得到诊断，早期肺癌的诊断与治疗得到越来越多的关注。目前，早期肺癌的诊断上存在怎样的问题？今年轰动世界的ADJUVANT研究和EVAN研究为早期肺癌的治疗格局带来了怎样的影响？一代TKI进入医保是否有望惠及早期患者？肿瘤资讯就上述问题采访了浙江大学附属第一医院的屠政良教授、杭州市第一人民医院江洪教授、浙江医院陈国平教授和舟山医院陈志军教授。
诊断肺结节的良恶性是目前早期肺癌诊断中的一大难题
在临床工作当中肺部小结节越来越多见，如何鉴别良恶性，是临床医生和患者共同面对的一大难题。关于如何解决这一问题，杭州市第一人民医院的江洪教授表达了自己的见解。
江洪教授表示，据统计，在做肺CT的45岁以上人群中，肺部结节的出现率大约在20%-30%之间。根据直径大小，可以将肺部小结节分为3类：直径1-3cm的称为结节；直径0.5-1cm成为小结节；直径<0.5cm则称为微小结节。绝大部分的肺部结节都是良性的，但目前很多临床医生仍然对如何判断其良恶性感到困惑。为了鉴别肺部结节的良恶性，杭州市第一人民医院开发了一个联合检测肺癌的基因的试剂盒，包括浙江省内外共计超过20家医院的2093例病人参与了检测，结果显示试剂盒敏感性超过83%，特异性达到90%以上，相关文章已发表于EbioMedicine杂志上。由于2093例中早期肺癌的患者较少，因此计划联合浙江省内几家医院开展一项多中心临床研究，预计纳入1000例肺内有1cm左右小结节的患者进入试验，通过结合低剂量螺旋CT，高分辨CT以及三维重建等其他检查手段共同鉴别肺结节的良恶性，最终的结果将通过手术来验证。为了减轻患者经济负担，此项目还提供200个免费参与机会。
在肺部结节的处理上，江洪教授指出，临床上发现肺部结节后，患者到底应该选择定期复查、观察等待，还是应该进行定位穿刺、手术治疗，应经包括放射科、呼吸科、胸外科、病理科等相关科室进行MDT讨论来决定。但目前早期肺癌如何选择手术方式，仍存在一定争议。江教授认为，对于小于两厘米以下的肺部结节，满足以下三个条件之一者可以进行肺段切除：第一是原位癌；第二是肿瘤的倍增时间大于400天；第三是肿瘤的膜玻璃样成分大于50%。
治疗TKI辅助治疗谱写早期肺癌治疗新篇章
早期肺癌以手术治疗为主，除去Ia期患者，大部分早期肺癌的患者术后均需要接受辅助治疗以降低肿瘤的复发率，延长无病生存时间。
1.手术治疗：肺段切除为患者带来更多获益
江洪教授表示，早期肺癌术式的选择，目前也存在一定争议。但他认为，肺段切除能为患者带来更多获益。因为一方面可以达到根治的目的，另一方面又可以最大限度的保护了患者的肺功能。由于目前多原发癌和双原发癌在临床上越来越多见，如果患者其他部位出现肿瘤，进行肺段切除后能，其肺功能仍能耐受外科手术治疗，患者长期生存的机会将大大增加；如果每一个病人都做叶切除，做第二次甚至第三次手术的时候，患者的肺功能有可能不能耐受。
2.辅助治疗：ADJUVANT研究、EVAN研究有望改变目前治疗格局
今年由吴一龙教授牵头的ADJUVANT研究和王长利院长牵头的EVAN研究结果公布，引发了学界热烈讨论，浙江大学附属第一医院的屠政良教授、杭州市第一人民医院江洪教授、浙江医院陈国平教授和舟山医院陈志军教授，都表达了自己的见解。
江洪教授认为以前外科医生对靶向治疗缺乏关注，但今年在美国芝加哥的ASCO大会上，吴一龙教授公布的ADJUVANT研究结果，为中晚期肺癌患者术后使用靶向治疗提供了依据。ADJUVAN研究是第一项在完全性切除术后II-IIIA期 (N1-N2) 伴EGFR突变的NSCLC患者中，应用吉非替尼对比长春瑞滨+顺铂辅助治疗的随机对照研究。研究结果显示，中位随访时间为36.5个月，TKI辅助治疗组患者中位DFS达到28.7个月，与化疗组18.0个月的DFS相比，显著延长。
屠政良教授：辅助化疗疗效欠佳，辅助靶向治疗将成为趋势
屠政良教授表示，肺癌在手术治疗之后，除了极其早期的部分患者，大部分 Ib到IIIa期的患者均需要进行术后的辅助治疗。在既往，含铂两药方案是术后辅助治疗的标准方案，但是目前疗效并不理想。90年代有一篇荟萃分析显示，含铂两药方案辅助治疗后，患者5年生存率的提高大约仅有4%左右。2010年左右的一篇荟萃分析也显示，化疗作为辅助治疗患者的获益仅有2-5%，大约仅有 20%的人群能够从术后的辅助化疗当中获益。近年，随着精准医疗的发展，尤其是驱动基因检测日益普及，对于驱动基因阳性包括EGFR突变，ALK突变的患者会采用术后辅助靶向治疗，在ADJUVANT试验、EVAN试验结果的公布为术后靶向辅助治疗提供了依据，靶向治疗用于术后辅助治疗也逐渐成为现在的趋势。
陈国平教授：ADJUVANT试验和EVAN试验有助于解决既往争议问题
陈国平教授表示，在这两项研究公布结果之前，是否可以将TKI用于术后辅助治疗存在许多争议。由于术后患者已无可测量病灶，因此TKI用于辅助治疗的评效标准不明确；此外，TKI辅助治疗存在耐药风险，服药时长如何选择也无定论。基于这些困惑，许多临床医生对TKI用于辅助治疗持保留态度。但是ADJUVANT试验和EVAN试验结果提示TKI用于辅助治疗可以显著延长患者DFS，ADJUVANT提示服药时长选择2年较为合适。在精准医学时代，应该对每位患者行个体化治疗，术后服用TKI两年后如果患者仍然对药物敏感，我认为可以继续服药。
ADJUVANT研究和EVAN研究的患者入组标准有所不同，ADJUVANT研究的研究对象主要为II-IIIa期患者，而EVAN研究纳入的患者全部为IIIa期患者，相对而言，EVAN研究的患者分期较晚。从结果来看，二者疗效都比较理想，但遗憾的是OS的结果还未发布，如果两项研究都能看到患者OS的延长，将更加令人欣慰。
陈志军教授：期待更多循证医学证据改变指南
陈志军教授表示，一直以来，根据指南，临床上均将含铂两药化疗方案作为术后辅助治疗的标准方案，但患者获益仅有5%左右，且化疗药物的疗效已达到瓶颈，难以进一步提高。既往也有过关于EGFR-TKI辅助治疗的临床研究，但都未得到阳性结果，可能与样本量较少、将EGFR基因野生型患者也纳入试验有关。ADJUVANT试验和EVAN试验的结果可以为EGFR基因突变阳性的患者辅助TKI治疗提供一些依据，虽然目前来看这两个研究还不足以改变指南或诊疗规范，需要更多的循证医学依据和理论的支持，但相信两项试验OS的结果公布后，TKI辅助治疗写入指南这一天会到来的。
患者福音：一代TKI进入国家医保目录，将大大减轻患者经济负担
屠政良教授表示，既往靶向药物刚刚研发上市时，患者如果想接受靶向治疗，每月需要超过5万的支出，许多患者即使有驱动基因比如EGFR阳性，但无力承担巨大的经济负担而选择接受化疗，还有一部分患者选择非正规渠道购买仿制药品，这都导致患者无法得到最正规的治疗。靶向药物进入了医保范围以后使靶向药物能够覆盖到更广的人群，现在靶向药物进入医保后如易瑞沙只需每月1000余元，大大增加了患者接受的程度，使EGFR阳性的患者用上这么好的药物，这是国家惠及民生的一项重要举措。另外也使用药更加规范，过去有部分患者选择在不做基因检测盲服靶向药物，现在靶向药物进入医保目录，这一情况将得到进一步规范。因此，靶向药物纳入医保切切实实减轻了患者的经济负担，也推动了精准治疗规范化进程。
陈国平教授也表示，现在以易瑞沙为代表的一代TKI药物已经进入医保，这是很多患者的福音，过去不乏因经济原因无法接受TKI治疗的患者，现在这样的患者就可以不考虑经济因素，选择接受TKI治疗，从而得到生活治疗的改善和生存时间的延长，毕竟跟TKI相比化疗的副作用和对患者生活的影响要大得多。
江洪教授表示，ADJUVANT试验和EVAN试验谱写了肺癌辅助治疗领域的新篇章，这意味着越来越多的患者在未来需要使用TKI药物，一代TKI进入医保对于广大的老百姓来说是非常有利的事情，极大的减轻了患者的经济负担，现在已经非常明确，对于EGFR突变的晚期病人来说应该首选靶向药物，化疗放到其次；今年九月开始以易瑞沙为代表的很多靶向药物进入医保，使原来因为经济原因不能够获得靶向治疗的患者得以获得靶向治疗的机会，在一定程度上也延长了患者的无病生存期，提高了患者的生存质量，也延长了部分患者的总生存期，这无疑是患者的福音。
陈志军教授表示，舟山地区农保较多，靶向药物进入医保可报销50%左右，社保人群报销比例可达70%，后续还可以终生免费赠药，总体而言减少了患者的很大的开支，经济负担大大减轻，以前没有经济能力负担靶向药物费用的人群也有机会接受靶向治疗，这可以帮助到更多的患者，让更多的患者接受正规治疗。今年，ADJUVANT研究和EVAN研究结果都提示辅助靶向治疗可以为患者带来更多获益，但目前来说医保暂不支持。相信如果两项试验后续OS得出阳性结论，医保制度将有望惠及早期肺癌人群，期待肺癌治疗有一个美好的未来。
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