目的：虽然普遍认为二尖瓣修复是二尖瓣疾病的标准治疗，但在老年患者中，二尖瓣修复是否优于二尖瓣置换的争议越来越多。因此，我们进行了Meta分析，对老年患者人群的二尖瓣修复与二尖瓣置换进行比较。

      方法：我们系统搜索了2017年2月前PubMed、Cochrane图书馆和Scopus，审查了相关参考文献，纳入了2000年以后出版的老年患者（70岁以上）二尖瓣修复与二尖瓣置换的研究。

      结果：共检索出7例观察性临床研究，包含1,809例患者。与二尖瓣置换相比，二尖瓣修复30天死亡率（风险比[RR]：0.40; 95％置信区间[CI]：0.25〜0.64）显著降低、术后住院时间较短（加权均数差：-1.47 d，95％CI：-2.47~0.48）、术后并发症较少（RR：0.69, 95％CI：0.56〜0.86）。 此外，我们还观察到二尖瓣修复后1年（RR：1.16，95％CI：1.08〜1.24）和5年生存率（RR：1.26, 95％CI：1.13〜1.41）得到改善。两种手术方法之间的再手术没有差异。

      结论：本研究显示，接受二尖瓣修复的老年患者早期和晚期结果均优于二尖瓣置换患者，二尖瓣修复可能是70岁以上老年人二尖瓣手术首选策略。

      成人二尖瓣疾病的治疗手段包括二尖瓣修复（MVP）以及二尖瓣置换（MVR），大部分情况下，MVR和MVP都有不错的治疗效果【1】。目前，全球人口老龄化和二尖瓣疾病发病率提升，老年人群占二尖瓣手术患者的比例越来越高【2】，已知的许多病因都会损害老年患者的心脏瓣膜，如退化，缺血和风湿热等，均可能造成二尖瓣狭窄或反流。虽然对老年患者也可以实施手术MVP，但老年患者MVP的手术获益是否能与年轻人得手术获益相当仍然有很大的争议【3】。

      目前，尽管主流观点认为MVP有一定的优势，但与年轻患者实施的手术相比，老年患者较少进行MVP。根据Medicare受益人数据库的资料显示，只有不到50％的老年二尖瓣疾病患者接受了MVP，反倒是年龄越大MVR可能性较高【4】。这潜在的说明MVP较MVR可能具有更长的手术时间和更复杂的操作步骤。此外，还有一些观点认为与年轻患者相比，老年患者瓣膜组织更易碎裂或钙化，同时左心室功能较差使瓣膜修复技术难度增加，从而降低瓣膜修复的满意度并增加再手术的风险【5,6】。

      老年患者二尖瓣手术效果近年来不断提高【7】，但是目前仍不清楚哪种手术方法应优先选择。此外，新型的经导管二尖瓣干预措施越来越多地用于治疗二尖瓣疾病【8】，因此应针对二尖瓣治疗最佳手术方式进行评估。然而，关于MVP与MVR在老年人群中的疗效有关的研究有限，其结果不一致。因此，我们进行了系统评价和Meta分析，以确定老年患者二尖瓣疾病的最佳手术治疗方式。

      1、方法

      搜索策略

      本研究遵循【9】PRISMA声明。以“mitral valve repair”、“mitral valve replacement”、“elderly”或“older”或“octogenarian”为检索词，系统检索PubMed、Cochrane图书馆和Scopus数据库。同时，查阅检索到的文献的引文目录，以避免漏检符合标准的研究。

      入选研究应满足以下条件：1）比较70岁或以上患者的MVP与MVR的临床试验或观察性研究; 2）MVP和MVR组患者数量均超过10例; 3）报告了本研究关注的术后早期和晚期结果。排除动物实验、非英文研究、综述、社论、摘要和会议论文。此外，MVP技术在2000年以前没有建立和普及，在这些时期的成果并不如当今的数据那么好，因此我们也排除了2000年以前发表的研究。

      由研究者独立提取研究信息，包括研究作者、出版年份、研究周期、研究设计、研究地点、患者年龄、入选标准、样本量、随访时间和患者特征。Meta分析的早期结果是30天死亡率、术后住院时间和术后并发症，晚期结果包括术后1年和5年生存率以及再次手术率。使用NOS量表评估纳入研究的方法学质量，主要包括3个方面：研究组选择、组间比较和结局标价【10】。 NOS评分7分以上的为高质量研究。在数据收集和质量评估方面产生的任何意见分歧由两位评论员协商解决，或与第三位评论员进行讨论。

      2、结果

图1 研究搜索过程流程图

图2  二尖瓣修复和二尖瓣置换之间30天死亡率Meta分析

      另外，与MVR相比，MVP的患者术后并发症总体减少（RR：0.69, 95％CI：0.56〜0.86，P <0.001）。在所有并发症中，卒中和肾功能衰竭的发生率MVP组中低于MVR组（RR：0.46, 95％CI：0.20〜1.09，P = 0.08; RR：0.60, 95％CI：0.36〜1.01，P = 0.05），而在这两种方式的肾衰竭和出血并发症方面差异无统计学意义。

      少数研究探讨了老龄人口中MVP与MVR之间的比较。目前的Meta分析资料显示，与MVR相比，MVP的30天死亡率明显降低，术后住院时间较短，术后并发症较少。此外，MVP后1年和5年生存率有所改善，随访期间再手术事件无差异。

      我们的发现与以前的Meta分析一致，表明与老年患者的MVR相比，MVP与改善的早期结果相关【18】。在该研究中，仅包括4项临床研究，共有402例二尖瓣疾病患者。而当前的文章包括4项观察性研究和并排除了2000年以前的研究，样本量增加了近4.5倍，从而为老年患者提供了更为可靠的二尖瓣手术方法。相比之下，与一些研究老龄化人口的报道MVP与MVR之间的长期存活率相似。以前的一项回顾性研究【19】显示，60岁以上患者的5年生存率不高于接受MVR的患者（36％ vs 33％，P = 0.34），然而，研究队列是1984年至1997年间接受治疗的患者，考虑到整体延长的预期寿命和心脏手术围手术期的改善【20】，MVP应该有更有利的结果。在本研究中，我们没有特别探讨MVP后结果改善的潜在因素。然而，这些因素可以从其他现有证据中总结出来。首先，MVP可以更好地保存正常的二尖瓣或瓣膜周围器官，而不是对心室收缩很重要的MVR，从而改善左心室功能和重塑【21-23】。此外，有人提出，MVP患者的血栓栓塞事件和危及生命的出血比MVP患者少【24】，从这些原因上降低了死亡率。

      由于人口老龄化发展迅速，二尖瓣疾病患病率较高，我们的研究结果具有重要的临床意义。由于老年患者的二尖瓣难以修复，并且可能不能忍受更长的体外循环时间来实现不充分的修复【14】的观念导致老年患者经常被认为是MVP的较差的候选者。然而，数据表明，MVP早期和晚期结果都有改善，与MVR相比，MVP应该是老年患者二尖瓣手术的首选手段。此外，二尖瓣疾病的现有治疗策略正在快速朝向介入策略发展来修复或替代二尖瓣，旨在减少手术创伤并改善结果，尤其是老年患者【8】。然而，临床实践新技术的引进必须根据我们研究中的最佳常规治疗（如MVP）进行判断。

      在我们的工作中有几个局限性。首先，所有纳入的研究都是具有相对较小样本量的前瞻性或回顾性观察性研究，这可能增加选择偏倚的风险，并降低一些并发症的统计学功能。 其次，由于数据不足，我们无法通过一些重要的混杂因素进行分层分析，如合并的其他手术和置换的瓣膜类型。此外，本次Meta分析中的数据来自于在美国或欧洲进行的研究。因此，将我们的结果推广应用到其他人群需谨慎。

      4、结论