在房颤患者中,左心耳是血栓形成的重要部位,行心脏外科手术时可以封堵或切除左心耳,以降低血栓形成风险。然而,外科左心耳封堵(S-LAAO)的疗效缺乏充足的证据。
1月23日,《美国医学会杂志》发表的一项大型回顾性队列研究表明,在行心脏外科手术的房颤患者中,与不同期行S-LAAO者相比,同期行S-LAAO的患者随访3年期间因血栓栓塞住院的风险明显降低。
研究人员认为,这一研究结果支持对65岁以上房颤患者行S-LAAO治疗,但需进一步开展随机试验来验证这一结果。
该研究从美国胸外科医师学会(STS)2011-2012年成人心脏外科数据库中入选了10 524例65岁以上行心脏外科手术(包括冠状动脉旁路移植术、二尖瓣手术、二尖瓣手术+冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣手术、主动脉瓣手术+冠状动脉旁路移植术)的患者,其中37%同期行S-LAAO,平均随访2.6年。受试者平均年龄76岁,女性占39%,平均CHA2DS2-VASc评分为4分。研究的主要终点为3年随访期间因血栓栓塞入院,包括卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞;次要终点包括出血性卒中、全因死亡以及血栓栓塞、出血性卒中和全因死亡的复合终点事件。
结果显示,所有受试者中血栓栓塞的发生率为5.4%,出血性卒中发生率为0.9%,全因死亡率为21.5%,复合终点事件发生率为25.7%。
同期行S-LAAO的患者中血栓栓塞发生率(4.2% vs 6.2%)、全因死亡率(17.3% vs 23.9%)和复合终点事件发生率(20.5% vs 28.7%)均低于不同期行S-LAAO者;两组患者的出血性卒中发生率无显著差异,均为0.9%。
运用逆概率加权法进行调整后,分析显示,房颤患者在心脏外科手术同期行S-LAAO可将血栓栓塞、全因死亡、复合终点事件发生风险依次降低33%、12%和17%,但对出血性卒中风险无明显影响(HR=0.84;95%CI:0.53~1.32,P=0.44)。
对于出院时未进行抗凝治疗的患者,心脏外科手术同期行S-LAAO有显著获益,其血栓栓塞风险降幅达74%。然而,对于出院时接受抗凝治疗的患者,S-LAAO的效果就变得不太明显了(HR=0.88;95%CI:0.56~1.39,P=0.59)。
在同时刊发的述评中,美国专家Victor A.Ferraris教授指出,该研究未对患者出院后的抗凝治疗进行随访,仅考虑了出院时的抗凝治疗状况,这可能会影响研究结果。在出院时接受抗凝治疗的患者中,S-LAAO在降低血栓栓塞风险上可能等同于抗凝治疗。基于该研究结果,我们可以合理地推测,左心耳封堵可预防血栓栓塞,并将术后抗凝相关的出血风险最小化。如果这一推测能被证实,S-LAAO可明显减少与抗凝治疗相关的并发症。