气道手术中的体外生命支持技术
作者：胸心分会办公室来源：
点击:1111次时间:2019-05-13 12:06:53
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Extracorporeal support in airway surgery
From University Health Network，Toronto，CANADA
翻译：（周小宇-上海市胸科医院）
【 介绍】
涉及主气管的手术需要良好的手术视野暴露并保持足够的通气和气体交换。对于绝大多数气管外科手术病例，常规通气足以提供稳定的支持。喷射通气也是一种合理的替代方案，该技术主要用于涉及喉部的高位气管切除术。对于复杂的外科病例和气道几乎完全闭塞的患者，体外生命支持（Extracorporeal Life Support, ECLS）是保证患者呼吸功能的安全有效技术。
本综述的目的是概述ECLS目前在气道手术中的应用。
【 历史】
体外循环技术（Cardiopulmonary bypass, CPB）是ECLS的首个临床应用。1961年，Woods等在CPB辅助下成功完成一例远端气管复发性腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC）切除术。早期应用ECLS技术的病例都是晚期ACC患者，需要完全代替心肺功能进行手术操作。随着氧合器的发展进步，体外膜肺氧合技术（extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）开始发展，并在20世纪70、 80年代用于临床，最初用于治疗婴儿急性呼吸衰竭。Walker 等人在1992年发表了ECMO在气道手术中首次应用的病例报告。这例病例选择了外周ECMO而不是传统的CPB，因为它不需要正中胸骨切开术，而且仅需少量肝素。
【ECLS模式 】
静脉-静脉（VV-ECMO）
如果在气道手术期间需要ECLS，VV-ECMO可被视为金标准。它可完全替代肺功能的气体交换功能，肢体缺血和栓塞事件等血管并发症的风险较低。典型且最简单的插管方式是股静脉-颈内静脉模式。静脉-动脉（VA-ECMO）
VA-ECMO相对于VV模式的主要优点是可以提供血流动力学支持。这在紧急情况下尤其重要，特别是气道阻塞已经导致严重的血流动力学异常。此外，它在复杂的气道重建期间能提供更稳定的支持，特别是当需要压迫心脏以改善手术视野时。但它比VV-ECMO更具创伤性，并且有更高的神经系统并发症（梗塞，微栓子，出血）以及外周血管并发症（夹层，肢体缺血，动脉瘤）。此外，在心输出量高的患者中，有时无法提供充足的上半身氧供，会出现明显的“南北综合征”，不能达到肺功能的完全替代，不能避免台上插管和间歇通气。
体外循环（CPB）
尽管一些中心在气道手术期间仍然使用传统的CPB来支撑，但其缺点限制了它的使用。与ECMO不同，CPB需要更高水平的抗凝并且具有空气-血液界面接触的储血罐。这在较长的CPB运行期间会导致较高的凝血异常和全身炎症反应的发生。虽然CPB在大出血时可以通过心内吸引回收大量血液，避免血液丢失，但是这种情况在气道手术中并不常见。
【 麻醉诱导 】
20世纪70年代以来，前纵隔肿瘤患者在麻醉诱导期间出现致命气道阻塞和心肺骤停的事件开始得到关注。在诱导全身麻醉之前开始ECLS可以防止这些患者出现此类严重并发症。一旦开始ECLS，可以安全施用全身麻醉，进行肿瘤清创或切除手术。
【 ECLS在肿瘤外科的应用 】
尽管在早期报道的病例中使用了CPB，但ECMO技术在过去几十年中已经有了很大的发展，并且已成为当今大多数进行气道手术的机构的首选。复杂的气管支气管切除术需要最佳的手术暴露和对患者通气的充分控制，对于大多数气管肿瘤手术病例，传统的台上台下通气已足够，但在扩大切除和复杂重建等方面仍显不足。
在这些情况下，ECMO的使用具有一定的优势。首先，它提供了清晰，无阻碍的手术区域，便于精确解剖和重建。如果使用VA-ECMO，则在手术期间可以提供血流动力学支持。而且ECMO只需要小量肝素化，可以最大限度地降低出血风险。因为ECMO是一个封闭系统，并不回收抽吸的血液，所以理论上肿瘤细胞的扩散是可以忽略的。
【 ECLS作为内镜干预的支持 】
刚性支气管镜介入治疗（例如，肿瘤清除术和支架置入术）是用于治疗气道阻塞的良好治疗方法，但在危重患者中仍存在一定的窒息风险，ECMO可提供安全的操作环境。在介入治疗期间使用ECLS的最大病例报道来自韩国，其报告了18名使用ECLS技术支持的恶性肿瘤患者。他们的结果非常好，除了1例外，其余均成功撤除ECMO。尽管此类患者都进行了广泛的内镜下肿瘤切除术，但仅在两例患者中观察到明显出血。
【 紧急情况下的ECLS 】
气道手术ECLS的一个重要适应证是急性气道外伤。在创伤性气道损伤患者中，传统通气有时是不可能使用的。在气道破裂的情况下，未能及时修补缺损可导致严重的纵隔气肿，张力性气胸甚至死亡。这些情况是ECLS的紧急指征。建立ECLS后可以维持气体交换，并安全地修复气道损伤。
【 结论 】
在绝大多数情况下，经验丰富的团队可以在无体外支持的情况下进行气道手术。然而，在气道控制预计困难的情况下，ECLS是胸外科医生维持术中生命体征的一个重要工具。
来源：体外循环青年论坛
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