中华医学会第九次全国胸心血管外科学术会议
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点击:1015次时间:2010-03-19 18:14:05
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在中华医学会胸心血管外科学会第九次大会的心血管外科专题会议上共有136个题目进行交流，涉及心血管外科临床和基础研究的广泛领域
中华医学会第九次全国胸心血管外科学术会议
心血管外科专业会议纪要
在中华医学会胸心血管外科学会第九次大会的心血管外科专题会议上共有136个题目进行交流，涉及心血管外科临床和基础研究的广泛领域，下面就主要内容介绍。
一、先心病外科专题
先天性心脏病仍然是我国心脏外科临床工作中重要的组成部分之一，本届学术会议邀请了先天性心脏病方面的专家针对涌现出的新理念新技术进行了较为深入的交流和探讨。对于先心病外科的热点问题进行了广泛交流，特别是有关复杂畸形的报告十分精彩，讨论热烈，内容涉及肺动脉闭锁,大动脉转位,肺静脉异位引流,单心室,右室双出口等复杂畸形外科治疗的新进展，杂交技术治疗等。
首先，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心刘锦纷院长做了题为“关于中国儿科先天性心脏病治疗的挑战”的报告，总结分析了上海儿童医学中心三十五年的发展历程。得出的启示是：中国小儿先天性心脏病治疗还有很大缺口，许多危重病人急需得到尽快诊治，医院发展和学科进步与国家经济发展和政府强有力的支持是密不可分的。广泛的国内外合作交流，分享先进技术和宝贵经验，可以推进学科专业的迅速发展。小儿心血管专业发展是几代人勤奋创业的过程，是团队合作精神的充分体现，医疗中心应该承担更多的技术骨干培训任务，促进学术交流，帮助更多的先心病患儿得到及时治疗。
广东省人民医院心外科庄健教授做了国家十一五科技支撑计划项目，新生儿和小婴儿先天性心脏病外科治疗研究的报告，认为在我国，新生儿及小婴儿先心病的手术矫治结果尚满意, 但一些复杂先天性心脏病如新生儿TGA、TAPVC、PAA及小婴儿IAA手术死亡率高, 与国外差距较大。在术前评估、围术期器官功能的保护、手术方式等方面我们还需进一步研究，以降低手术死亡率。
广东省心血管病研究所邓木兰医生报告的“先天性心脏病患儿直接非医疗费用调查分析”认为，多次门诊和外地求医是造成直接非医疗费用升高的主要原因。患儿因先心病导致肺炎加重了病情，或为了确诊，辗转不同医院而重复检查，显著增加了患儿的门诊和住院直接医疗费用，并且伴随就医产生的亲友食宿、交通和误工费等非医疗费用也相应提高。故只有进一步提高基层医院的先心病（尤其复杂型先心病）诊治水平，在基层医院尽早发现病例并通过健全的转诊网络，轻者就地治疗、重者转诊，及时指导患者尽早选择介入或手术治疗，如果国家能够提供部分费用补贴的话，就能够在很大程度上节约患者家庭的直接和直接非医疗费用，减轻经济负担。其他主要有以下内容：
1、大动脉转位和右室双出口
阜外心血管病医院胡盛寿院长提出了一种治疗合并肺动脉狭窄，室缺远离大动脉型右室双出口外科治疗的新选择――双根部调转技术. 该技术来源于外科治疗大动脉转位合并肺动脉瓣狭窄的DRT手术，对于室缺远离大动脉型的右室双出口, 以往的治疗方式包括REV手术, Rastelli手术和单心室矫治, 都存在各自的问题。
来自华中科技大学附属协和医院的董念国教授讨论了完全性大动脉转位的外科治疗，认为一期大动脉调转手术对于新生儿及小婴儿TGA有较好临床效果，对于年龄超过4个月的患儿，即使合并肺动脉高压,仍可取得满意治疗效果。Senning手术尽管远期心律失常发生率高，但对年长TGA患儿左心功能下降，仍不失一种有效的外科治疗措施；对于合并左室流出道及肺动脉瓣狭窄，较小年龄可行Nikaidoh术，但创伤较大，难度较高，宜慎重选择；Rastelli手术可选择用于年长患者。
上海儿童医学中心心脏中心的郑景浩教授报告了Double-Switch 术纠治小儿纠正型大血管错位伴肺动脉狭窄. 应用Double－Switch手术纠治纠正型大血管错位伴肺动脉狭窄的复杂先心病，取得较好的结果，但仍需进一步随访长期疗效。
山东省立医院的王安彪主任报告了大动脉调转术治疗复杂先天性心脏病的手术结果，认为冠状动脉的类型及冠状动脉的吻合技术是影响成功率的重要因素，冠状动脉扭曲是造成术后局部心肌血供不良的主要原因。
2、肺动脉闭锁和四联症
阜外心血管病医院小儿外科中心李守军主任介绍了一站式介入手术治疗肺动脉闭锁的经验.广东省心血管病研究所介绍应用REV及其改良术式取得满意疗效的经验，，此术式可避免使用同种带瓣管道或其他人工材料修复右心室流出道，对婴幼儿期病例尤为适用。阜外心血管病医院范祥明大夫介绍了合并室间隔缺损肺动脉闭锁（PA/VSD）的外科治疗策略,通过对237例患者外科治疗效果的总结分析, 根据肺动脉的发育状况和肺部血流来源状况进行评价，尽早对PA/VSD患者进行一期根治可获得满意手术效果；对于不能进行一期根治者，尽早进行增加肺部血流的姑息手术也能获得满意的手术效果。第四军医大学西京医院易定华教授等总结了肺动脉闭锁外科治疗效果和经验,上海儿童医学中心心脏中心张海波医生报告了改良手术镶嵌法纠治新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁的经验; 广东省心血管病研究所陈欣欣主任汇报了右室流出道重建术治疗III型PA/VSD/MAPCAS外科治疗体会,并探讨了外科治疗策略.认为1.一期根治术的患儿具备以下条件，手术效果良好：①TNPAI≥150mm2／㎡；②肺段的实际灌注达到12个以上（60%）；③术闭PRV／PLV＜0.75；2.对于小龄患儿及肺血管条件较差者，因右室流出道重建+肺血管单一化的手术死亡率较高，须慎重考虑。3.对于未达到根治条件者，以心包卷行右室流出道重建手术成功率较高，效果良好。4.单纯的右室流出道重建术的中长期疗效及具备根治手术条件的时限需进一步随访。阜外心血管病医院花中东医生报告了一个手术组的肺动脉瓣和右心室保护策略根治法乐氏四联症的手术结果, 认为在四联症根治术中尽量保护右心室和肺动脉瓣可以取得好的近期和远期预期结果.
3、肺静脉异位引流
广东省人民医院丁以群介绍了无内膜接触缝合技术治疗心上型完全性肺静脉异位引流的经验,认为无内膜接触缝合是一项切实可行、易于操作的外科技术，可以预防术后早期肺静脉梗阻的发生.上海儿童医学中心祝忠群报告了完全性肺静脉异位引流（TAPVC）病理谱及个体化手术治疗, 认为TAPVC患儿肺静脉病理谱广，肺静脉“路线图”和形态学分析有助于预测和防止手术后再狭窄及死亡风险。对特殊肺静脉解剖异常者需要个体化手术。重庆医科大学附属儿童医院心胸外科吴春报道了“翻盖式”吻合矫治非心内型完全性肺静脉异位连接,他们认为“翻盖”式吻合可缩短肺总静脉切口长度、操作区域显露好，吻合口有效面积大，能有效预防吻合口狭窄。
4、单心室矫治
4、单心室矫治
上海儿童医学中心心脏中心黄继红讨论了保留附加肺血流（APBF）之双向腔肺吻合术的利与弊,认为保留APBF可以促进肺血管的发育，消除附加肺血流者能在心排量相等情况下改善组织氧供。是否保留APBF应根据肺血管的发育情况而定.APBF至Fontan手术时间间隔也需个体化分析.。济南军区心血管病研究所乔彬报告了改良双侧Glenn术临床应用认为保留搏动性肺动脉血流的改良双侧Glenn术可使肺血流分布更接近生理状态，优于双向Glenn手术，术后多数病例紫绀症状消失，血氧饱和度明显提高，运动耐力、生活质量明显改善。第三军医大学新桥医院心血管外科钟前进等汇报了双向腔肺动脉分流术（ECTCPC）应用于复杂先天性心脏病矫治的经验. 上海交通大学医学院附属新华医院鲍春荣报告了非体外循环下分期心外管道全腔静脉-肺动脉连接术治疗复杂先天性心脏病的体会认为，非体外循环下分期ECTCPC方法手术效果好，术后并发症较少，较其他术式有其优点。
5、先心病治疗的微创及复合技术
在简单先心病微创及复合治疗领域，第四军医大学附属西京医院报道了全胸腔镜治疗心房内畸形，上海儿童医院报道了右腋下小切口在缺损型心脏畸形外科治疗中的应用，华中科技大学附属协和医院和青岛市立医院报道了利用小切口介入封堵缺损型心脏畸形的经验。微创技术在简单先心病中的应用更多的是在患者的需求下应运而生，体现了心脏外科医生对患者的人文关怀和医学这门学科的社会属性。阜外医院报道了复合技术在肺动脉闭锁等复杂先心病中的应用效果，复合技术在复杂先心病中的应用更多是的学科发展需求，结合了外科技术与介入及影像技术的优势，以期达到更好的治疗效果。总之，无论是在满足患者社会心理需求方面还是在顺应心脏外科学科发展方面，微创及复合技术都具有很大的发展潜力和研究价值，心脏外科医生应当改善自身的知识结构，迎接新的挑战和机遇。
二、心脏瓣膜外科专题
1、瓣膜成形理念、技术、方法的改进及应用：
现代心脏外科的治疗理念越来越注重手术后患者的生活质量，基于此，瓣膜成形技术的优越性日益凸显，国内运用也越来越多。来自美国Mayo Clinic的Sundt教授提出了对主动脉瓣二瓣化病人外科治疗的一些新理念及传统的瓣膜置换手术对此类病人的局限性，随后Lawrence教授针对二尖瓣修复技术进行了精彩的综述性发言。国内专家也针对诸如二尖瓣成形术后闭合缘高度等特殊问题进行了讨论。
2、三尖瓣疾病的外科治疗：
功能性三尖瓣返流是造成许多患者远期预后不良的重要原因，采用何种方式，什么时间对这一疾病进行外科干预成了目前瓣膜外科关注的焦点之一。周睿教授和肖颖彬教授分别就三尖瓣环成形术和瓣膜置换术的适应症、方法、临床效果等进行报告，主张积极的对三尖瓣返流进行外科干预可以改善患者的预后。
3、危重瓣膜病的外科治疗：
这一类病人表现为病程长，病变重，心功能差，左心增大明显。传统治疗风险大，死亡率高，尤其是合并大左房、大左室、严重左室功能低下（射血分数低于35％）等情况，受到与会者关注。多位专家报告了近年来治疗这些重症瓣膜病的进展，包括：围术期对心功能的积极改善、左房折叠术的选择、左室成形术的应用、手术新路径的探索、心脏辅助装置的早期应用（IABP）等，这些措施的综合应用使得一部分原来丧失治疗机会的重症瓣膜病患者得到成功治疗，但远期疗效还需要进一步研究。阜外医院通过对近17000例瓣膜病人的回顾性研究，得出结论是，术前高龄，心功能差，有过瓣膜干预病史，合并CABG等9项指标为围术期的危险因素，对外科医生选择合适的治疗策略极具参考价值。
4、瓣膜外科围术期处理：
主要讨论了妊娠合并瓣膜置换的抗凝治疗，提出使用低强度持续抗凝策略安全、可靠，不引起严重并发症和胎儿畸形。
5、瓣膜外科的一些特殊问题：
首先是瓣膜病合并房颤的治疗，术中同步进行射频消融可以取得很好的疗效，对慢性房颤患者近期效果满意，使瓣膜外科的这一难点问题现出一丝曙光；对于感染性心内膜炎引发的瓣膜疾病，则认为在内科治疗的基础上应该尽早手术治疗方可降低死亡率，取得满意的效果；瓣膜置换术后的患者，瓣膜不匹配（PPM）现象近年来受到普遍关注，怎样解决这一问题，探讨PPM对远期预后的影响已经成为瓣膜外科的一个研究方向；运用组织工程学的方法构建更为合理的人工瓣膜仍是一个热点问题。
三、主动脉外科专题
1、胸主动脉瘤和主动脉夹层外科治疗
上海复旦大学中山医院王春生教授报告了960例胸主动脉瘤的手术治疗经验。在报告中，王教授谈了关于手术指征的判断，出血的对策，神经系统保护的治疗经验。来自中国医学科学院阜外心血管病医院的常谦教授报告了主动脉弓部病变的外科治疗，常教授综述性地将累及主动脉弓的病变进行了分类，针对每一类不同的病变，提出不同的治疗策略及手术方法的选择。首都医科大学附属安贞医院孙立忠教授汇报了支架象鼻手术治疗Stanford A型主动脉夹层的手术结果及随访结果，指出支架象鼻手术目前在大血管手术中有重要地位，总结了该类手术的指征，同时向与会者提出了一系列技术难题供大家共同探讨。来自广东省人民医院的范瑞新教授汇报了从2001年到2009年240例Stanford A型主动脉夹层外科手术的弓部处理总结，分析了急诊手术的指征。来自南京军区南京总医院心胸外科的景华教授报告了非深低温停循环主动脉置换杂交手术治疗DeBakey I 型主动脉夹层12例的经验总结，指出杂交手术能减少手术创伤，便于止血，利于快速恢复。北京安贞医院朱俊明报道直视支架象鼻植入术治疗B型主动脉夹层与人工血管替换术和主动脉腔内介入治疗术相比具有以下优点：1.不需在主动脉夹层局部行过多的游离和阻断；2.不需深低温停循环 3.术中只需“0”瘤颈，从而最大限度的保留自体头臂血管 4. 无内漏、支架移位、主动脉夹层逆剥并发症。尤其适合于BC型主动脉夹层患者，对B型主动脉夹层合并其他心血管疾病患者，在行心内直视手术同时应用该技术可使患者得到“一站式”治疗。
来自德国心脏中心柏林的翁渝国教授综述了德国心脏中心的针对各种主动脉瘤的内支架介入疗法，详细介绍了欧洲国家先进的治疗技术及针对不同病变所制定的不同治疗策略。来自第四军医大学西京医院心血管外科的易定华教授根据主动脉夹层原发破口的不同部位，提出了独创性的“西京分区” ，并介绍了25例根据不同分区所制定的不同杂交手术方案，取得了良好的治疗效果。来自中国医科大学附属第一医院心脏外科的谷天祥教授针对一组夹层破口不在主动脉弓部的DeBakey I主动脉夹层病例，采用了简化杂交象鼻手术，简化了手术操作，缩短了手术时间，取得了良好的效果。来自解放军474医院胸心外科的木拉提教授报告了207例主动脉手术的临床研究，总结了手术方法选择的经验，并重点强调了右房分流术在大血管手术中的重要作用。来自广东省人民医院的范小平教授总结了241例Stanford B 型主动脉夹层的临床疗效分析，比较了介入手术，药物保守以及杂交手术不同的治疗结果，提出规范治疗方案的重要性。来自青海大学附属医院心胸血管外科的姚兵教授汇报了高原地区23例腹主动脉瘤外科治疗经验，和与会者分享了在高原特殊地区的腹主动脉瘤外科治疗的一些特殊措施。来自四川大学华西医院的张尔永教授报告了全主动脉弓置换加支架象鼻手术治疗A型主动脉夹层的手术方法，并报告了中远期随访结果。来自河南宏大心血管病医院的王平凡大夫报告了I 型主动脉夹层治疗新技术，介绍了一种自制的主动脉大血管直视支架人工血管及分支血管的支架人工血管的应用，引起了与会者的广泛兴趣。
2、主动脉根部疾病外科治疗：
阜外心血管病医院钱向阳报道866例主动脉根部疾病外科手术治疗经验。Bentall手术737例，David手术43例，Wheat手术69例，Cabrol手术17例。结论：Bentall手术简单安全、是目前主动脉根部疾病首选手术方式，疗效理想。保留主动脉瓣的根部重建术早、中期效果满意，可将这项技术用于马凡综合症所致的主动脉根部瘤治疗，但是远期效果还需进一步评价。南京大学医学院附属鼓楼医院王东进报告73例A型主动脉夹层主动脉根部处理方法：Bentall手术68例，David手术5例，结论：A型主动脉夹层患者主动脉根部处理应根据主动脉根部情况而定，在无器质性病变的情况下应尽可能行保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术。华中科技大学附属协和医院心血管外科蒋雄刚报道主动脉夹层的治疗—主动脉根部处理的几个问题：A型193例，分别采用Bentall (138例)、Carbrol (18例)、Wheat (14例)、David (4例)处理主动脉根部，19例根部未受累，进行单纯升主动脉置换。结论：针对主动脉夹层累及的部位和范围，选择个体化手术治疗方案，将有利于减少死亡率和并发症的发生。复旦大学附属中山医院宋凯报道DAVID式手术治疗主动脉瘤样扩张18例，近期效果良好，无再次手术。第二军医大学长海医院胸心外科徐志云报道103例A型夹层主动脉根部重建的方法和效果：对于急性或亚急性夹层，采用“五明治”方法，即外膜和假腔内置毛毡片，内膜侧置毛毡片或人造血管；对于慢性夹层仅在内膜侧和假腔内置毛毡片。保留主动脉瓣的根部置换术受到重视和推广，对主动脉根部疾病的治疗有了进步。
四、晚期心脏病外科治疗专题
本次大会上关于晚期心脏病外科治疗的讨论主要有以下几个方面：
1、我国心脏移植患者预后及生存状况分析
首先上海中山医院王春生教授介绍了258例原位心脏移植的中、长期随访结果，术后1年存活率90.6%，3年存活率83.3%，5年存活率75.1%。90% 的患者心功能恢复为（NYHA) I 到 II级。而影响患者远期生存的主要因素有移植物功能衰竭、感染、排斥反应、移植物血管病、恶性肿瘤等。福建医科大学陈良万教授采用SF-36生存质量量表和社会支持量表（SSRS）对心脏移植术后患者生存质量进行评价，提出原位心脏移植患者术后生存质量水平低于正常人，但可随着生存时间延长而逐渐提高，原位心脏移植患者的生存质量与患者社会支持度密切相关，提高患者的社会支持度可能有助于生存质量的提高。
2、心脏移植边缘供心的选择策略
心脏移植已成为治疗终末期心脏病的常规术式，手术技术相对成熟，目前我国能够开展此项技术的医院已有数十家，但供体来源不足仍然是限制手术开展的重要因素。为解决这一问题，近年来边缘供心的应用越来越广泛，在此次年会上，边缘供心问题也成为了与会者的热门讨论话题。所谓边缘供心概括地讲是指不适合作为常规供心的供心，目前主要将供受体体重相差20%，缺血时间大于6小时，供体年龄大于40岁，供受体血型不匹配列为边缘供心。阜外医院杨克明教授对146例心脏移植病例进行对比分析，发现边缘供心组与非边缘供心组术后死亡率、心功能、排异反应、主要并发症无显著差别，故而提出适当扩大供心选择范围，能够提高供体利用率，又未影响移植后近、中期预后。冷缺血时间延长是移植术后供心衰竭和病人死亡的重要影响因素，安贞医院的一项研究采用i-ECMO（intraoperative ECMO）技术，即术中利用ECMO环路进行CPB支持，术毕转为ECMO辅助，可以为长时间（大于7小时）冷缺血供心提供早期、持续和有效的循环支持，从而在相当程度上改善此类边缘供心的移植成功率。
3、心脏辅助循环的应用
对于晚期心脏病患者，心室辅助装置是一种重要的治疗方式，国外心室辅助装置的研制和临床应用较早，而国产心室辅助装置的研制明显滞后，处于起步阶段。近几年，随着科研投入的加大，国内已有多家单位开始自主研发心脏辅助循环装置。此次年会上，上海东方医院报道了该单位研制的植入式轴流泵的进展，该轴流泵具有体积小、重量轻、效率高的特点，已进入动物实验阶段，血流动力学参数较以往有改进，但仍存在一些重要问题需要进一步改进，如采用肝素涂层抗凝效果不佳，植入后仍有较高血栓栓塞风险等。因此对心室辅助装置研制我们还有很长的路要走，还需要进一步的科研投入和加强多学科合作，以期早日实现心室辅助装置完全国产化。
4、心脏再同步化治疗在心脏外科的应用
严重心衰患者常合并心脏收缩不同步，常常加重心力衰竭，促进左右心室及心室内收缩的同步化有助于改善心力衰竭。心室再同步化治疗（CRT）是近年来治疗晚期充血性心力衰竭的新技术，能够达到改善左室射血分数、减少左室容积并进一步改善心室重构的目的。内科介入经冠状静脉窦植入CRT起搏器治疗，存在一定不足，如静脉窦和静脉分布位置经常和心室收缩最延迟部位不一致，此外合并的心脏器质性病变不能解除，从而疗效受到限制。北京安贞医院和上海中山医院的两项研究，分别评价了外科手术同期心室再同步化治疗心力衰竭的效果，术中采用心外膜电极技术，在食道超声指导下寻找心室电极的最佳位置，结果显示外科手术同期植入CRT操作简单、电极固定好，能明显促进左室同步收缩，改善心功能，效果优于传统的经静脉窦电极植入技术。
（花中东，魏以桢，潘湘斌，张昌伟，李志强，郑帅，王韧，）
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