时间
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住院第1天
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住院第2-6天(术前日)
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住院第4-7天(手术日)
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主
要
诊
疗
工
作
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o 询问病史及体格检查
o 完成病历书写
o 开化验单及检查申请单
o 主管医师查房
o 初步确定治疗方案
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o 上级医师查房
o 术前准备
o 临床分期与术前评估
o 术前讨论,确定手术方案
o 根据病情需要,完成相关科室会诊
o 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写
o 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书
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o 术前留置尿管
o 手术
o 术者完成手术记录
o 住院医师完成术后病程
o 上级医师查房
o 观测生命体征
o 向患者及家属交代病情及术后注意事项
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重
点
医
嘱
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长期医嘱:
o 胸外科II级护理
o 普食
临时医嘱:
o 血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、血液肿瘤标志物、尿便常规;
o 肺功能、动脉血气分析、心电图、心脏彩超
o 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检;
o 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI/CT。
o 必要时: PET、纵隔镜、24小时动态心电图、经皮肺穿刺活检
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长期医嘱:
o 雾化吸入
临时医嘱:
o 明日全麻下拟行¥肺局部切除术¥肺叶切除术¥全肺切除术¥开胸探查术
o 术前6小时禁食水
o 术前晚灌肠
o 术前备皮
o 备血
o 术前镇静药物(酌情)
o 备术中抗生素
o 其他特殊医嘱
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长期医嘱:
o 胸外科术后常规护理
o 特级或一级护理
o 清醒后6小时进流食
o 吸氧
o 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
o 胸管引流计量
o 持续导尿,记24小时出入量
o 雾化吸入
o 预防性应用抗生素
o 镇痛药物
临时医嘱:
o 其他特殊医嘱
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主要护理工作
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o 介绍病房环境、设施和设备
o 入院护理评估
o 辅助戒烟
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o 宣教、备皮等术前准备
o 提醒患者术前禁食水
o 呼吸功能锻炼
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o 随时观察病情变化
o 术后心理和生活护理
o 保持呼吸道通畅
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病情
变异
记录
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¨无 ¨有,原因:
1.
2.
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¨无 ¨有,原因:
1.
2.
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¨无 ¨有,原因:
1.
2.
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时间
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住院术后第1日
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住院术后第2-7日
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住院术后第8-14日(出院)
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主
要
诊
疗
工
作
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o 上级医师查房
o 住院医师完成病程书写
o 观察胸腔引流情况
o 注意生命体征及肺部呼吸音
o 鼓励并协助患者排痰
o 必要时纤支镜吸痰
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o 上级医生查房
o 住院医生完成病程书写
o 视病情复查血常规、血生化及胸片
o 视胸腔引流及肺复胀情况拔除胸腔引流管并切口换药
o 必要时纤支镜吸痰
o 视情况停用或调整抗生素
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o 切口拆线
o 上级医师查房,明确是否出院
o 住院医生完成出院小结、病历首页等
o 向患者及家属交代出院后注意事项
o 根据术后病理确定术后治疗方案
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重
点
医
嘱
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长期医嘱:
o 胸外科I级护理
o 普食
临时医嘱:
□ 血常规、生化
□ 胸片
□ 其他特殊医嘱
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长期医嘱:
o 胸外科二级护理
o 停胸腔闭式引流计量
o 停记尿量、停吸氧、停心电监护
o 停雾化
临时医嘱:
o 拔胸腔闭式引流管
o 拔除尿管
o 切口换药
o 复查胸片、血常规、血生化
其他特殊医嘱
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长期医嘱:
o 停抗生素
临时医嘱:
o 血常规
o 血生化
o 胸片
o 切口拆线
□ 切口换药
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主要
护理
工作
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o 观察患者病情
o 心理与生活护理
o 协助患者咳痰
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o 观察患者病情
o 心理与生活护理
□ 协助患者咳痰
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o 观察病情变化
o 心理和生活护理
o 术后康复指导
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病情
变异
记录
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