时间
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4天(手术前1天)
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主
要
诊 疗
工
作
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o 询问病史及体格检查
o 完成病历书写
o 开化验单及检查申请单
o 主管医师查房
□ 初步确定治疗方案
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o 上级医师查房
o 临床分期与术前评估
o 根据病情需要,完成相关科室会诊
o 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
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□ 上级医生查房
□ 完成术前准备
□ 术前病例讨论,确定手术方案
□ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书
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重
点
医
嘱
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长期医嘱:
□ 胸外科II级护理常规
□ 饮食:◎半流质饮食◎流质饮食
临时医嘱:
□ 血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、尿便常规;
□ 肺功能、动脉血气分析、心电图、心脏彩超
□ 内镜检查+活检;
□ 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、上消化道造影、腹部超声或CT、
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长期医嘱:
□ 雾化吸入
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临时医嘱:
□ 拟明日全麻下行食管癌切除,胃食管吻合术
□ 术前禁食水
□ 术前肠道准备
□ 术前留置胃管
□ 备皮
□ 备血
□ 预防性应用抗生素
□ 其他特殊医嘱
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主要
护理
工作
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□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
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□ 呼吸功能锻炼
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□ 宣教、备皮等术前准备
□ 提醒患者禁食水
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病情
变异
记录
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□无 □有,<b>原因:
1.
2.
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□无 □有,<b>原因:
1.
2.
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□无 □有,<b>原因:
1.
2.
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时间
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住院第5天(手术日)
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住院第6天(术后第1天)
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住院第7-14天
(术后第2-9天)
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 留置胃管或加置十二指肠营养管
□ 留置尿管
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医生完成术后病程
□ 主管医生查房
□ 观测生命体征
□ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项
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o 上级医师查房
o 住院医师完成病程书写
o 观察胸腔引流及胃肠减压情况
o 观测生命体征
o 注意生命体征及肺部呼吸音
o 鼓励并协助患者排痰
□ 必要时纤支镜吸痰
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o 上级医生查房
o 住院医生完成病程书写
o 视病情复查血常规、血生化及胸片
o 应用肠内营养
o 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药
o 必要时纤支镜吸痰
□ 视情况停用或调整抗生素
□ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管
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重
点
医
嘱
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长期医嘱:
□ 特级或一级护理
□ 禁食水
□ 吸氧
□ 清醒后半卧位
□ 持续胃肠减压,记量
□ 心电监护
□ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
□ 胸管引流计量
□ 持续导尿,记24小时出入量
□ 雾化吸入
□ 预防性应用抗生素
□ 镇痛药物
临时医嘱:
□ 其他特殊医嘱
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长期医嘱:
□ 胸外科I级护理
□ 静脉营养支持
临时医嘱:
□ 血常规、生化
□ 胸片
□ 其他特殊医嘱
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长期医嘱:
o 胸外科二级护理
o 停胸腔闭式引流计量
o 停胃肠减压
o 术后5-6天进流食
o 停记尿量、停吸氧、停心电监护
o 停雾化
临时医嘱:
o 拔胸腔闭式引流管
o 拔除尿管
o 拔除胃管
o 切口换药
o 复查胸片、血常规、血生化
□ 必要时泛影葡胺上消化道造影
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主要护理工作
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□ 术晨留置胃管、尿管
□ 密切观察患者病情变化
□ 心理和生活护理
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□ 密切观察患者病情变化
□ 指导术后呼吸训练
□ 术后心理与生活护理
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□ 观察患者病情变化
□ 呼吸功能训练
□ 心理与生活护理
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病情
变异
记录
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□无 □有,<b>原因:
1.
2.
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□无 □有,<b>原因:
1.
2.
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□无 □有,<b>原因:
1.
2.
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时间
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住院第15-20天
(术后第10-15天)
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出院日
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 上级医生查房
□ 住院医生完成病程书写
□ 视情况拔除十二指肠营养管,逐步恢复饮食
□ 视伤口愈合情况拆线
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□ 上级医生查房,明确是否出院
□ 住院医生完成出院小结、病情证明单、病历首页等
□ 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等
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重
上一篇:支气管肺癌临床路径评估指标
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