摘要  

目的：可切除非小细胞肺癌(NSCLC)的新辅助治疗进展停滞。晚期非小细胞肺癌的免疫治疗已经取得了很大的成就，但新辅助免疫治疗对可切除非小细胞肺癌的有效性和安全性尚不清楚。 

方法：2020年1月前发表在PubMed、Embase和Cochrane Library的描述可切除非小细胞肺癌新辅助免疫治疗安全性和有效性的原始文章被选中。计算优势比(OR)和95%可信区间(CI)。进行异质性和亚群分析。 

结果：共纳入了来自7项研究的252名患者。采用主要病理应答(MPR)和病理完全应答(pCR)评价新辅助免疫治疗的疗效。与MPR<25%、pCR约为2%~15%的新辅助化疗相比，新辅助免疫治疗的MPR值明显高于新辅助化疗(MPR：OR=0.59；95%CI，0.36~0.98；pCR：OR=0.16；95%CI，0.09~0.27)。安全性评价指标为治疗相关不良事件发生率(TRAE)、手术切除率、手术并发症发生率和手术延迟率。TRAE发生率、手术并发症发生率和手术延迟率的合并OR值分别为0.19、0.41和0.03，明显优于新辅助化疗组(95%CI分别为0.04~0.90；0.22~0.75；0.01~0.10)。平均手术切除率为88.70%，与报道的75-90%的新辅助化疗手术切除率相似 (OR=7.61; 95% CI, 4.90-11.81)。

结论：新辅助免疫治疗对可切除的非小细胞肺癌是安全有效的。

背景

肺癌是人类健康的主要威胁。2018年全球癌症统计报告显示，肺癌是全球所有恶性肿瘤中发病率和死亡率最高的[1]，非小细胞肺癌(NSCLC)占新诊断病例的80%以上[2]。尽管I-III期NSCLC的抗肿瘤治疗发展迅速，但仍有30%-60%的患者进展为转移性疾病[3]。另外，采用新辅助治疗、手术治疗和辅助治疗相结合的方法治疗非小细胞肺癌，预后仍然较差。中位生存期从IA期的58个月到IIIA期的14个月不等，大多数患者术后肿瘤复发[4]。转移性NSCLC的中位总生存期(OS)约为12个月，5年生存率仅为1%[5]。因此，迫切需要新的多模式治疗策略来减缓不能切除疾病的发展，减少术后复发，延长总体生存时间。

在可切除的非小细胞肺癌中，手术是标准治疗的基石[2]。然而，近年来，新辅助治疗日益成为一种有效但有争议的治疗方法[6]。新辅助化疗的病理完全缓解率(PCR)约为2% - 15% [7-10]；联合放疗作为新辅助治疗并不能显著提高完全缓解率[8]，放化疗并不优于单独化疗[9]。然而，毒性发生率更高，45%的放化疗组和60%的放化疗组发生了3级或4级事件[8]。在中国进行的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFRTKI，erlotinib)新辅助靶向治疗的多中心临床研究中，与单纯新辅助化疗相比，erlotinib取得了9.7%的主要病理应答(MPR)，无一例患者达到PCR[11]。可切除的非小细胞肺癌患者的一系列令人失望的结果和停滞不前的进展促使人们呼吁采取行动。免疫疗法，特别是免疫检查点抑制剂(Icis)，在包括晚期非小细胞肺癌(NSCLC)[12-16]、黑色素瘤[17]和肾癌[18，19]在内的各种肿瘤中取得了令人鼓舞的结果，其中icis不仅显著延长了生存时间，而且与传统的化疗[16]相比安全性更好[13-15]。这些令人惊讶的成果为免疫疗法在新辅助治疗中的应用提供了坚实可靠的理论基础。目前，已经进行了一系列可切除NSCLC新辅助免疫治疗的临床试验，如Checkmate816[20]、IMpower030[21]、Neostar[22]、LCMC3[23]和NEOMUN[24]。目前的大多数临床试验仍在进行中，只有部分数据在美国临床肿瘤学会(ASCO)、欧洲医学肿瘤学会(ESMO)和其他国际会议上公布。然而，新辅助免疫治疗作为一种流行的治疗模式，预计需要多个临床结果的荟萃分析来提供规范性的理论支持。多项研究的荟萃分析将为多种新辅助治疗策略提供更优化的选择，并为未来新辅助免疫治疗的临床试验提供信心。

这项荟萃分析基于目前已有的资料，旨在证明新辅助免疫疗法对可切除的I-III期非小细胞肺癌的有效性和安全性，为今后可切除的非小细胞肺癌提供进一步的治疗选择，并获得更好的生存效益。到目前为止，还没有发表过关于类似主题的荟萃分析。

材料与方法

本荟萃分析尽可能严格遵循系统综述和荟萃分析(PRISMA12)指南中的首选报告项目。在撰写本文时，还没有专门针对前面概述的目标的已知审查协议。

搜索策略与研究选择

应用计算机检索PubMed、Embase和Cochrane Library，检索在2020年1月1日前报道的有关新辅助免疫疗法的文章，限定文章语言种类为英文。同时，我们还检索了ASCO、ESMO等国际肿瘤大会上截至2020年1月1日正在进行的非小细胞肺癌新辅助免疫治疗临床试验未发表的最新数据。使用医学主题标题搜索术语非小细胞肺癌(包括鳞状细胞肺癌、肺腺癌、大细胞肺癌)、新辅助治疗和免疫治疗(包括目前已知的所有ICIS)。有关详细的搜索策略，请参阅补充文件。

如果出版物符合以下标准，则包括在内：1、该出版物报道了可切除的I-III期可手术的NSCLC已在组织中证实；2、ICIS目前用于临床实践或注册的临床试验；3、报告包含完整的方案、患者数据和至少一项关键临床结果，如MPR、PCR、与治疗相关的不良事件发生率(TRAE)、手术并发症发生率、手术切除率和手术延迟率等。符合以下标准的出版物将被排除在外：1、存在局部晚期、无法手术或转移的疾病；2、任何针对T细胞共刺激途径的药物(如检查点)以前治疗过。3、研究重点不是MPR、PCR、TRAE发生率、手术并发症发生率、手术切除率或手术延迟率；4、纳入病例数小于10例；5、缺乏评价新辅助免疫治疗有效性和安全性的有效资料；6、重复发表；7、违反上述任何一项纳入标准。该搜索进一步排除了综述和病例报告，但不包括单个临床试验和会议总结。审查员(JM和WWJ)独立筛选报告，包括关键术语和相关摘要的标题。然后，检索相关文章全文，评价其合格性。对相关报告的引用也进行了人工审查，以确定其他研究。

数据提取

在这项荟萃分析中，两名研究者(JM和WWJ)独立提取了数据。每项研究记录以下信息：第一作者、发表年份、临床试验、NCT编号、干预模式、掩蔽、研究类型、研究阶段、列出的地点和国家、文章类型、主要纳入标准、ICI药物和剂量、估计登记人数、样本量、男女比例、中位年龄、MPR、PCR、TRAE发生率、手术并发症发生率、手术切除率和手术延迟率(详见表1)。在这项荟萃分析中，由于大多数符合纳入标准的研究都是会议摘要，一些流行病学数据是不完整的，如男性与女性的比例、中位年龄等。不能从上述文章中提取数据来计算关键临床结果的研究，或讨论了数据但没有在国际会议上提交原始数据的研究，都不能纳入。每项研究都被审查了几次，以确保数据既没有丢失，也没有被错误标记。通过讨论或由第三名研究人员决定是否纳入这项研究来解决分歧。对于不完整的文件，如有可能，会联系原作者补充信息。

统计分析

Meta分析使用Review Manager，Version 5.3(Revman；Cochrane Collaboration)进行，这是由Cochrane Collaboration提供的专有软件[25]。由于大多数纳入的研究都是以MPR、PCR和其他作为主要结果指标的单臂临床试验，研究小组在Revman软件中使用非比较性二进制数据进行荟萃分析。用公式P=ln(优势数)=ln(X/(n-x))计算p值和标准差(SE(P))。Se(P)=Se(ln(赔率))=√1/X+1(n-x)。影响因素为优势比(OR)和95%可信区间(CI)。用χ2检验和I2检验判定异质性。如果异质性显著，则采用随机效应模型；否则，采用固定效应模型。P<0.05被认为具有统计学意义。为了探索异质性的来源，我们进行了亚群分析。采用Revman5.3软件进行数据统计分析。

出版偏差与研究质量的评估

使用Cochrane Handbook 5.1.0推荐的偏差风险评估工具评估纳入研究的质量，包括：(1)随机分配方法；(2)分配隐藏；(3)是否对参与者和研究人员采用盲法；(4)是否采用盲法评估结果；(5)结果数据的完整性；(6)结果的选择性报告；(7)其他偏差。质量评价由两名研究人员独立进行，如有不同意见，则通过讨论或参考第三名研究人员的意见作出决定。

研究对照

作为作者，我们独立进行检索、数据分析和写作。没有其他人参与其中。该试验的方案在普罗斯佩罗注册，注册号为CRD42020173557。

结果

搜索结果

按照研究策略，第一次检索到852篇文献，去掉518篇重复参考文献，按标题和摘要去掉283篇，最终选择51篇进行全面详细的研究。在仔细阅读全文后，14项研究因不符合纳入标准而被排除在外。由于数据滞后而没有及时更新，7项研究被排除在外。此外，6例由于实验数据完全缺失而被排除，17例由于实验数据不完整而被排除。最终，包括252名患者在内的7项研究被用于分析。表1显示了所有包含的试验的详细信息。在纳入的7项研究中，6项正在进行[20，22，26-30]，6项是单臂开放标签队列研究[22，27-31]，1项是双臂开放标签随机对照试验(RCT)[20，26]。详细的研究选择过程如图1所示，纳入研究的汇总偏倚的低风险如补充图1所示。

主要结果

1.新辅助免疫治疗的有效性

1.1MPR

MPR被定义为切除的原发肿瘤中残留的存活肿瘤细胞少于10%[32，33]。平均MPR为32.4%，6个试验[20，22，26，28~31]的个体OR值分别为20，22，26，28~31，支持新辅助免疫治疗(个体OR<1.0)。基于7个纳入研究[20，22，26-31]的合并MPR显示有显著差异(OR=0.59；95%CI，0.36-0.98；p=0.04)(图2A)。由于有显著的异质性，所以采用随机效应模型(p=0.02，I2=62%)。

1.2 pCR

pCR被定义为没有活的肿瘤细胞，是预测新辅助治疗疗效的另一个常见而有力的指标[32，33]。每个符合条件的研究[20，22，26~28，30，31]的个体OR均支持新辅助免疫治疗(个体OR<1.0)。合并OR为0.16(95%CI，0.09~0.27)，差异有统计学意义(P<0.00001)，总体上有利于新辅助免疫治疗。使用固定效应模型是因为6项研究之间没有发现显著的异质性(p=0.19，I2=32%)(图2B)。在6个合格试验中，平均PCR率高达11.76%。

2.新辅助免疫治疗的安全性

2.1 TRAE的发生率

TRAE的发生率被定义为ICIS引起的不良事件，并由国家癌症研究所-不良事件通用术语标准(NCI-CTCAE)版本4进行评估，是评估新辅助免疫治疗安全性的关键指标。在纳入的临床研究中，只有3项[22，28，30]报告了总共185名患者的TRAE发生率；平均水平为12.5%。个体OR和合并分析均支持新辅助免疫治疗，每个个体的OR均小于1，合并OR为0.19(95%CI，0.04-0.90)(图3A)。差异有统计学意义(p<0.00001)。由于显著的异质性，采用随机效应模型(p<0.00001，I2=92%)。3-5级TRAE包括1例因激素治疗肺炎后支气管胸膜瘘死亡[22]。其他多为肺炎、缺氧、高氧血症、腹泻等可控不良事件[22，30]，未造成严重不良后果或导致较高的术后死亡率。

2.2手术切除率

手术切除率是指接受手术切除的患者与预期接受手术的患者的比率，也被认为是评估新辅助免疫治疗安全性的重要指标。根据6个合格试验[20，22，26-28，30，31]，总体平均手术切除率为88.70%。个体OR和合并OR均显著支持新辅助免疫治疗(个体OR>1.0；合并OR=7.6 1；95%CI为4.90~11.81；P<0.00001)(图3B)。在异质性不显著的情况下，采用固定效应模型(p=0.52；I2=0%)。

2.3手术并发症发生率

评估新辅助免疫疗法安全性的另一个常用指标是手术并发症的发生率，手术并发症被定义为在围手术期内发生的与手术相关的并发症。手术并发症的发生率在5个试验中可获得[22，27-29，31]。由于显著的异质性(p=0.10；I2=49%)，选择了随机效应模型，四个试验[22，27-29]的个体OR支持新辅助免疫治疗(个体OR<1.0)(图3C)。此外，联合分析也支持新辅助免疫治疗，有显著差异(OR=0.41；95%CI，0.22-0.75；p=0.004)(图3C)。其中手术并发症平均发生率为20.6%，仅有2例(1.2%)术后心源性死亡报告有致命性手术并发症[28]。其他并发症包括房性心律失常[31]，支气管胸膜瘘和空气泄漏[22]，大多数预后良好。

2.4手术延迟率

手术延迟率通常被用来评估新辅助治疗的安全性。手术延迟率是指由于新辅助免疫治疗引起的不良事件导致的手术延迟与所有预期手术的患者的比率。手术延迟率的数据来自4个合格的试验[20，26，29-31]。仅有一例因甲亢1级而延迟手术的报道[30]，其他研究未报告此类延迟[20，26，29，31](OR=0.03；95%CI，0.01-0.1；p<0.00001)(图3d)。未发现明显的异质性，故采用固定效应模型进行分析(p=0.98；I2=0%)。

敏感性分析

重新检查研究的搜索、选择和纳入标准并没有降低异质性。为了确保合并结果不会受到特定试验的严重影响，我们通过依次取出纳入的研究进行了敏感性分析。显然，Kwiatkowski DJ及其同事[28]的研究在MPR分析中的权重最高，在排除该研究后，在对其他6项研究的联合分析中，异质性并不显著(p=0.51，I2=0%)，这也足以支持新辅助免疫疗法的有效性(OR=0.70；95%CI，0.49-0.99；p=0.04)(补充图2A)。在对TRAE发病率的个体研究分析中，只有3项研究，虽然Li N等人的研究[30]没有考虑到最大的重量，但它仍然是异质性的最重要贡献者。排除这项研究后，异质性显著降低(p=0.26；I2=20%)(补充图2B)，其余2个试验的综合结果仍然显著证明新辅助免疫治疗与化疗相比是安全的(OR=0.09；95%CI，0.04-0.17；p<0.00001)。同样，Bott MJ等人的研究[31]对手术并发症发生率的异质性做出了最大贡献。去除该研究后，其余4个试验的合并OR为0.35(95%CI，0.22-0.56)(补充图2C)，仍支持新辅助免疫治疗(p<0.0001)。综上所述，经过敏感性分析，与化疗相比，结果仍然支持新辅助免疫治疗的有效性和安全性。

探索性亚组分析

为了进一步确定可能的异质性来源，根据随机化进行了亚组分析。只有三项研究报道了TRAE的发生率，因此亚组分析不合适。在报告手术并发症发生率的研究中，只有一项是随机的，因此基于随机的亚组分析也是不可行的。MPR的亚组分析表明，随机化不是异质性的主要来源，因为异质性没有显着降低(图4A)。

为了了解ICI类型与新辅助免疫治疗结果之间的可能相关性，进行了亚组分析。在7项纳入的研究中，包括一项研究，其中患者使用培溴利珠单抗[29]，一项使用信迪利单抗[30]，两项使用阿特珠单抗[27，28]，三项使用纳武利尤单抗[20，22，26，31]。ICI类型与新辅助免疫治疗的有效性和安全性之间的潜在相关性没有任何显著的发现(图3)。4B-F)，提示目前在新辅助免疫治疗中尚无显性ICI。

同时，不是所有的7项研究都包括单独对患者进行免疫治疗的研究；有3项研究对患者进行了免疫治疗和化疗的联合治疗[20，26，27，21]。化疗可以通过增加抗原提呈来提高免疫治疗的疗效[34]。因此，为了排除化疗对荟萃分析结果的影响，我们进行了以治疗方式为变量的亚组分析，结果显示ICI单一治疗组和免疫治疗联合化疗组的有效性和安全性分析没有显著性差异(图5A-D)。换句话说，新辅助免疫治疗的安全性和有效性得到了支持。

出版偏倚检验

在分析新辅助免疫治疗的有效性和安全性时，通过漏斗图检查了7项临床研究中可能的出版偏倚。如补充图3所示，漏斗图呈对称分布，没有明显的出版偏倚。

讨论

虽然新辅助免疫治疗目前存在争议，但我们的研究支持新辅助免疫治疗对可切除的I-III期非小细胞肺癌的有效性和安全性。从理论上讲，有效的新辅助治疗可以减少原发肿瘤的体积、肿瘤分期、淋巴结转移，从而缩小手术切除范围，降低手术难度，提高手术切除的可能性和安全性[6，35-37]。此外，新辅助治疗可能会减少或消除残留的肿瘤细胞[38，39]和远处转移的风险[40]，这被认为与术后复发和转移密切相关。一些研究的回顾性分析表明，新辅助治疗后的病理反应与减少复发和总生存率密切相关[32，33]。此外，与辅助治疗相比，肿瘤切除前肿瘤抗原的存在可能使新辅助治疗产生更强、更持久的抗肿瘤T细胞免疫反应，使其对微转移疾病更有效[37]。

在我们的荟萃分析中，新辅助免疫治疗的平均PCR为11.76%。6项研究中有4项PCR超过15%[20，22，26，27，30]，最高PCR来自Shu CA及其同事的研究[41]为27.3%。这表明新辅助免疫治疗的PCR优于新辅助化疗，新辅助化疗的PCR为2%-15%[7-10]。在一项对非鳞状非小细胞肺癌进行新辅助化疗的研究中，22%的肿瘤有MPR需要治疗[42]。令人惊讶的是，在纳入的7个临床研究中，平均MPR为32.24%，最高的MPR为63.6%[27]，5个研究的MPR>40%[20，26，27，29-31]。这些振奋人心的结果为新辅助免疫治疗的有效性提供了充分的证据。同时，一项在IIIA-N2期患者中进行的尼伏卢单抗新辅助免疫治疗的临床试验，又称NADIM研究(NCT 03081689)，也取得了独特的成功[41]，MRP为85%，PCR为58.5%[41]。

这也从另一个角度说明了新辅助免疫治疗的效果令人振奋和诱人。然而，由于随访时间短，且尚未公布完整的生存期数据，很难阐明新辅助免疫疗法对延长生存期的益处。只有Nadim的数据显示了95.7%的12个月无进展生存率(PFS)，中位随访时间为13.8个月，这是有希望的[41]。未来的PFS和OS数据有望阐明新辅助免疫治疗的长期生存益处。

另一方面，安全性分析给了我们进行新辅助免疫治疗的极大信心。在我们的荟萃分析中，TRAEs的平均发生率为12.5%，与新辅助化疗>40%的毒性相比显示出良好的耐受性[43，44]。TRAEs的死亡率很低，只有一例在激素治疗后死于支气管胸膜瘘引起的肺炎[22]。此外，大多数ICIS都经过了完整的初步临床研究，并已应用于各种晚期肿瘤的治疗，因此在不良事件的识别和治疗方面有丰富的经验。这为TRAE的有效治疗提供了进一步的证据。在手术切除率方面，新辅助免疫治疗的平均水平为88.70%，最高手术切除率为98%[28]，与新辅助化疗的75-90%的手术切除率[44-46]相似。这一令人鼓舞的结果表明，新辅助免疫治疗不会降低手术切除的可能性，也不会加速肿瘤向无法切除的方向发展。手术并发症的平均发生率为20.6%，远低于新辅助化疗的4050%[43，44，46~48]。此外，致命的手术并发症很少见，仅有2例(1.2%)术后心脏性死亡报告[28]。与新辅助化疗相比，新辅助免疫治疗似乎相对安全，致命手术的发生率为1%至7%[43，44，46-48]。此外，Bott MJ 等人的研究结果显示，使用nivolumab的新辅助治疗与意外的围手术期发病率或死亡率无关[31]。新辅助免疫治疗几乎没有导致手术延迟事件，除了一项中国临床研究中由于甲亢1级导致的与治疗相关的手术延迟[30]。与以前的新辅助化疗试验中约8%的手术延迟率[38，39]相比，新辅助免疫治疗显示出更好的效果。所有这些有希望的结果表明，新辅助免疫治疗的安全性是可以接受的。

基于ICI类型的亚组分析结果显示，没有证据表明不同的ICI对新辅助免疫治疗的疗效和安全性有不同的贡献。因此，目前在新辅助免疫治疗中尚无首选的ICI。新辅助免疫治疗药物的选择应基于个体患者和临床环境。当然，还需要更多的临床试验数据来支持这一结论。此外，由于化疗可能通过增加患者对免疫治疗的敏感性而与免疫治疗具有协同效应[34]，免疫治疗与化疗相结合可能是一种更优化的临床策略，可以获得更大的临床益处。在我们的荟萃分析中，免疫联合化疗也在三个临床试验中应用，但是我们的亚组分析显示化疗不影响新辅助免疫治疗的疗效和安全性的评价，这排除了化疗的干预作用。然而，患者的生存利益不仅取决于疗效，而且与不良事件的发生密切相关。与单一治疗相比，联合治疗在提高疗效的同时增加了不良事件的发生率。因此，监测不良事件可能也是一个重要的临床挑战。

PD-L1水平是预测PD-L1检查点抑制剂对NSCLC疗效的著名生物标志物[49，50]，但PD-L1与新辅助免疫治疗中病理反应的相关性仍存在争议。一些研究发现PD-L1与病理反应没有相关性[26，27，29]。在CheckMate816临床试验中，Forde PM等人证实PD-L1阳性和阴性患者对新辅助PD-1抑制剂均有反应[26]。然而，根据Neostar的临床研究数据，与无反应者相比，有反应者治疗前PD-L1中值更高(80% vs. 1%)[22]。此外，PD-L1>1%患者的存活肿瘤百分率(中位数20% vs. 80%)低于PD-L1≤为1%的患者[22]，提示其抗肿瘤活性与治疗前PD-L1水平的升高有关。来自LCMC3的临床研究数据也报告了类似的结果[28]。在TPS>50%的患者中，35%的患者实现了MPR，显著高于TPS<50%的患者的11%的MPR[28]，提示PDL1水平可能是预测新辅助免疫治疗病理反应的潜在生物标志物，但仍需后续临床试验的进一步验证。同时，迫切需要开发其他有效的生物标志物。

肿瘤亚型也是影响新辅助免疫治疗效果的关键因素。在7项临床研究中，有4项涉及非小细胞肺癌肿瘤亚型的基线特征[22，27，28，30]。但只有一项临床研究报道了肺腺癌和肺鳞癌的MPR数据。Li N 等人的研究提示鳞癌的MPR为45.5%(15/33)，明显优于腺癌的MPR (0/6) [30]。然而，还需要更多的临床试验来证实这一点。虽然结论是肿瘤大小和淋巴结受累与MPR无明显相关性[29]，但新辅助免疫治疗的结果似乎随着肿瘤分期的不同而不同。在传统的新辅助化疗中，观察到IIIA期患者的肿瘤缓解率高于I、II期患者[51]。在Provencio M等人的NADIM研究中也观察到了类似的结果[41]。在NADIM研究中，报告的IIIA期患者85%的MPR和58.5%的PCR，远远高于I-III期患者的临床试验数据[41]。这一结果表明，可切除的III期患者接受新辅助免疫治疗可能获得更好的肿瘤反应，这是一个值得进一步探讨的课题。

这种荟萃分析有一定的局限性。首先，纳入的大多数临床研究尚未彻底完成。因此，一些临床研究的完整方案和数据是不可用的。此外，大多数数据来自会议摘要，在这些情况下没有研究的官方出版物；因此，偏倚评估可能会受到阻碍，可能会出现发表偏倚。然而，评价发表偏倚的漏斗图是对称分布的，因此由文章类型引起的发表偏倚是可以接受的。此外，评价新辅助免疫疗法的有效性和安全性也有一些局限性。实际上，除了本文提到的指标外，还可以用PR、CR、PFS、OS等指标来评价疗效和安全性，如评价疗效和中位手术时间、术中出血量、评价安全性的手术难度等。但是，由于缺乏相关数据，我们没有使用这些指标。另一个主要限制是，尽管获得了关于新辅助ICI策略安全性和有效性的初步阳性数据，但纳入的临床试验数量仍然相对较少，导致样本量较小。此外，纳入的随机对照试验很少，其中一些是非盲性的，这可能会导致偏倚。因此，在多中心研究中需要更大的样本量和更多的随机对照试验来进一步验证。

另一个限制是缺乏有效的生物标志物。已经观察到过度进展和假进展[30，31]，这使得在临床工作中早期识别应答者变得困难。然而，目前还没有有效的生物标志物来预测新辅助免疫治疗的早期反应和结果，并确定主要的应答者。需要更多的研究来确定新辅助治疗的最有效持续时间和早期反应的最佳预测生物标志物。同时，新辅助免疫治疗的病理反应与PFS和OS之间的联系也需要长期的随访数据。

在新辅助免疫疗法成为标准治疗策略之前，仍然存在一些挑战。首先，辅助治疗和新辅助治疗总是相辅相成的。不同的临床研究表明，与相同的辅助治疗策略相比，新辅助免疫治疗与提高生存率密切相关，并诱导肿瘤特异性T细胞在肿瘤和血液中的浸润，从而潜在地根除微小病变，减少远端复发，并促进更持久的抗肿瘤免疫反应[52]。此外，许多接受新辅助治疗的患者在肿瘤切除后进行辅助治疗，取得了满意的疗效和更长的生存期[53，54]。同样，在我们纳入的临床研究中，术后患者根据其临床和病理分期进行辅助治疗。因此，新辅助治疗和辅助治疗的益处是一个热点和有争议的话题。一些悬而未决的问题需要进一步研究。首先，哪些患者在新辅助免疫治疗后还需要辅助治疗？能否使用更好的PCR和MPR作为筛查辅助治疗应答者的预测指标？如果可以的话，选择的患者通过辅助治疗是否提高了存活率？此外，新辅助免疫治疗的最佳策略尚未确定。免疫治疗是否应该单独使用，或者与其他治疗方法(如放疗、化疗和靶向治疗)联合使用仍有待探索。此外，术前新辅助免疫治疗的最佳时间也是未知的。

综上所述，我们的荟萃分析证实了新辅助免疫治疗在可切除的I-III期非小细胞肺癌中的有效性和安全性，为其广泛应用提供了临床支持。但同时，由于大多数临床试验尚未彻底完成，必须对长期疗效和毒性进行检测才能证实这一结论。