患者，男，68岁，因“急性心梗PCI术后10年，反复胸闷气短8年加重一周”入院。既往因“心梗”行PCI治疗。超声心动图提示：前间隔、左室前壁及左室心尖室壁运动减低，左心及右房增大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉增宽并重度肺高压，升主动脉增宽，左室收缩、舒张功能减低，右室收缩功能尚可。左房横径5.9cm，长径7.4cm，右房横径4.9cm，长径6.1cm，左房EDV=194ml，面积40.7cm²，左室EDV=139ml，面积=36.6cm²。心尖圆钝，可见一范围约3.8×1.9cm的无运动区，三尖瓣环收缩期位移2.0cm，右室面积变化率约52%。CDFI：二尖瓣口收缩期左房侧见中量反流信号，E/A=2.7，E/e=17.8；三尖瓣口收缩期右房侧见大量反流信号，峰速3.9m/s，压差61mmHg，估测肺动脉压76mmHg；TDI示室间隔基底段运动频谱e/a<1，双平面Simpson’s测得EF值为39%。一直以来患者规范使用心衰药物（诺欣妥、倍他乐克、螺内酯等），自觉症状逐渐加重，体力活动受限。

手术采用右股静脉入路穿刺房间隔，在经食道超声心动图和X射线引导下建立轨道，用10号球囊造成房间隔交通，选择24-8mm分流器置入房间隔处，推拉试验示分流器稳固，超声检测见房间隔缺损约6.5mm，左向右分流信号，开窗效果理想。术后三个月患者诉胸闷憋气症状明显减轻，一般体力不受限制，利尿剂剂量减少至1片，Qd。复查心脏超声提示：房间隔分流器植入术后，分流器位置正常，左向右分流，左室前壁、前间隔中下段室壁运动减低，左室心尖室壁瘤形成可能，全心增大，三尖瓣轻至中度关闭不全，升主动脉增宽，左室收缩、舒张功能减低，右室收缩功能尚可。左室收缩末前后径3.7cm，左房EDV=88.5ml，左室EDV=154ml。二尖瓣形态、开放可，闭合欠佳，心尖可见一范围约3.8×1.9cm的无运动区，三尖瓣环收缩期位移2.8cm，右室面积变化率约46.6%。CDFI：房间隔分流器处可见连续左向右分流信号，血流束宽0.6cm，峰速1.5m/s，压差9mmHg；二尖瓣口收缩期左房侧见少量反流信号；三尖瓣口收缩期右房侧见少至中量反流信号，TDI示室间隔基底段运动频谱e/a<1，双平面Simpson’s测得EF值为46%。

术中TEE，D-shant分流器超声图

心力衰竭是心血管常见病，具有较高的死亡率，根据有无射血分数的下降，心力衰竭又可以分为射血分数下降的心力衰竭（HFrEF） 、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。指南指出，伴有心衰症状和体征，且射血分数（EF）≤40%的患者，可明确诊断为HFrEF。除症状和体征外，EF为40%-49%，利钠肽水平升高，且有相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE）或舒张功能障碍时，可诊断为HFmrEF。HFpEF则为EF≥50%，利钠肽水平升高，且伴有相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE）或舒张功能障碍的患者。HFrEF和其他类型心衰相比，同样具有很高的死亡率，最近的关于治疗HFrEF的最新药物进展有沙库比利/缬沙坦方案。器械治疗作为另一种方式也引起了很大的关注。Corvia Medical Inc.公司开发的心房内分流器和V-Wave Ltd.公司开发的V-Wave，均可以在置入房间隔后产生单一方向的分流，目的在于减少左房压，减轻肺淤血。目前我国尚无类似产品上市，世界范围内报道分流器用于HFrEF的亦少见。

首例植入V-wave装置的HFrEF患者（LVEF 35%）是一位70岁的加拿大男性，他有明显的端坐呼吸症状，NYHA III级，无右心功能不全，药物治疗效果不明显。他植入了分流器后24小时出院，随访3个月Qp/Qs为1.17，远低于1.5会导致右心增大这一阈值，NYHA分级提高到 II级，端坐呼吸症状消失，速尿的使用量减小，6分钟步行距离比基线增加了42m，右心导管显示PCWP从植入前的19mmHg下降到了8mmHg，心输出量保持不变，无器械相关的副作用，无右心功能的改变。

Del Trigo等人曾对10例NYHA III级的HFrEF患者植入V-Wave设备来评价其安全性和有效性。3个月的随访结果显示PCWP明显降低(从 23±5 mmHg 到 17±8 mmHg；p=0.035)，NYHA分级亦改善（9位患者中有7位从III级提高到II级，有1位患者从III级提高到I级），6分钟步行距离从244±112 m 提高到 318±134 m；p=0.016）。

目前，协和心外科牵头入组的10例植入D-shant分流器的HFrEF患者，随访结果均提示患者症状，心肺功能和心脏超声明显改善，更值得注意的是所有患者的二尖瓣反流均不同程度好转。HFrEF患者发生继发性二尖瓣反流的常见机制通常为乳头肌的向后、侧方移位。乳头肌移位会导致乳头肌垂直于二尖瓣瓣环连线并平行左室长轴方向的几何变形，从而导致瓣叶关闭不全。心肌收缩的机械性不同步进一步加重瓣叶缘对缘闭合线丢失，瓣膜关闭不全。在植入D-shant分流器后，10例患者均观察到了二尖瓣反流的好转，我们推测，有可能与心房水平分流后，左室容积下降，乳头肌移位改善有关，左室缩小后是否能提高心脏电活动的稳定性，改善心肌收缩的机械不同步，尚需要进一步的研究证实。

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