经胸小切口封堵房间隔缺损手术效果观察

作者：易定华俞世强徐学增魏旭峰刘金成来源：中华医学会胸心血管外科学分会
点击:1806次时间:2007-07-11 17:23:13

房间隔缺损为最常见的先天性心脏病之一[1]，目前临床对不能行介入封堵治疗房间隔缺损主要是在体外循环下直视修补缺损，虽然手术效果好，但创伤大，恢复时间长。

房间隔缺损为最常见的先天性心脏病之一^[1]，目前临床对不能行介入封堵治疗房间隔缺损主要是在体外循环下直视修补缺损，虽然手术效果好，但创伤大，恢复时间长。我院于2000年采用经胸小切口封堵技术联合介入技术治疗房间隔缺损，取得较好的疗效。本文旨在总结2001年 5月-2005年9月我院206例非体外循环经胸小切口治疗房间隔缺损的手术经验,总结其临床效果。

1 临床资料和方法

1.1　一般资料　本组206例，男126，女80。年龄3～62 (平均15±6.21) 岁，体重15.6～66.0 ( 39.7±13.1 )kg。房间隔缺损直径4.8mm～44.3 mm，其中直径>30 mm 100例。206例中下腔型房间隔缺损89例，双孔房间隔缺损9例，中央型108例，房间隔缺损伴膨出瘤2例。

病例选择标准：心脏超声检查房间隔缺损在上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣、肺静脉开口边缘有缺失；房间隔缺损过大，房间隔缺损部分边缘< 4 mm。

病例排除标准：房间隔缺损边缘< 4 mm,介入手术有一定风险者。

1.2　方法　HP1500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5MHｚ,双平面食管探头直径6mm，经食管超声心动图分别观察心房两腔切面、剑突下心尖四腔及大血管短轴切面，测量房间隔缺损距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、肺静脉开口、冠状静脉窦口及二尖瓣环的距离。手术在全身麻醉、气管插管下进行，置入食管超声探头。患者取仰卧位，右侧垫高30°～ 45°,右侧第4肋间作2～3 cm切口，暴露右心房，肝素钠1mg·kg^-1静脉注射，激活全血凝固时间(actived coagulation time,ACT)>250ｓ。

1.2.1 手术切口和导管置入：在右心房外侧壁悬吊后，拉至切口充分暴露，荷包缝合，直径约8ｍｍ。利用双腔推送导管在荷包缝合中央穿刺入右心房，在食管超声实时扫描图像引导下将推送导管经房间隔缺损接近垂直角度送入左心房或左肺静脉开口处，经推送导管送入镍钛记忆合金房间隔缺损封堵器。

1.2.2 封堵伞型号选择：封堵器直径比房间隔缺损最大径大4 mm；如缺损上下径与前后径差别大且缺损大者则考虑选用椭圆形闭合器。

1.2.3 封堵伞的释放：超声引导下释放左面伞拉至房间隔缺损后拉紧，反复推拉闭合器确认无移位,释放右面伞，食管超声多普勒彩色血流图显示无血液穿隔分流，封堵伞封堵不影响二尖瓣、冠状静脉，肺静脉开口后，释放闭合器，退出推送导管。

1.2.4 关胸：即结扎荷包缝线，止血，间断缝合心包切口，缝合胸壁切口。

2 结果

206例均顺利完成手术，手术时间18～32min，平均（26±7） min。术中出血量10～25 ml,平均15±6 ml。无手术死亡,封堵器无脱落，无需输血，术后5h拔除气管插管；患者当日即可下床活动，术后3ｄ复查彩色多普勒,无残余分流。术后住院（4±2）d。186例随访6个月， 57例随访3～4.5年，病人恢复良好，彩色多普勒显示无残余分流，所有病人心功能正常。

3 讨论

经皮介入治疗在房间隔缺损封堵中起到了重要作用^[2，3]，但其手术在大剂量X线照射，封闭的缺损需为中央形，而且缺损不能太大，因此有相当病人因为条件限制而采用常规手术治疗，但创伤大。我院2000年4月率先探索胸腔镜下胸部小切口开窗置入镍钛记忆合金房间隔缺损封堵伞获得成功，为房间隔缺损闭合治疗又开辟了一条新的途径^[2]。2000年5月我院采用无须胸腔镜辅助，仅在右侧胸骨旁第4肋间做切口2 ～ 3 cm，即可完成操作。本方法具有路径短、操作简单，准确达到理想位置的特点，使得推送鞘管基本可以垂直对准缺损口，闭合过程中对房间隔缺损要求不高，对无重要结构缺损(如上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣、冠状静脉窦)处边缘缺失大小的要求较低，适应证宽，而且对上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣等影响小。非体外循环经胸小切口封堵房间隔缺损手术，术式简单，难度小，创伤小，患者恢复快，本组患者手术当日即可下床活动，术后（4±2）ｄ出院。该手术在手术室内进行，无Ｘ射线辐射损害，安全性更高；适应证较宽，是治疗房间隔缺损直径>30 mm的大房间隔缺损、部分边缘缺如的房间隔缺损、多发房间隔缺损及房间隔膨出瘤的理想手术方式。本组99例是在采用经皮导管封堵术失败后采用经胸封堵手术治疗成功。经胸封堵房间膈缺损手术以其美容，实用，安全，可靠，适应证宽的特点，在房间膈缺损治疗中有其一定的优势。

参考文献

1. Thomson J.D, AburawiE.H, Watterson K.G, et al. Surgical and transcatheter (Amplatzer) closure of atrial septal defects: a prospective comparison of results and costs. Heart 2002,87 :466–469.

2.Formigari R，Santoro G， Rossetti L，et a1 ．Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices．Am J Cardiol， 1998，82：690—692．

3. Berger F，Ewer P，Ornstad PG，et a1 ．Transcatheter closure as standard treatment for moat interatrial defects： experience in 200 patients treated with Amplatzer Septal Occluder．Cardiol Young，1999，9：468—473．

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