胸、腹腔镜在食管癌根治术中的应用

作者：徐志飞仇明吴彬钟镭郑向民江道振来源：
点击:1157次时间:2007-07-11 17:28:57

目前开展的微创食管癌根治，包括纯胸腔镜下食管切除[1～2]、手助胸腔镜经胸食管切除[3～5]、胸部小切口胸腔镜辅助下食管切除[6]，消化道重建中胃的微创游离通过腹腔镜或手助腹腔镜完成。

目前开展的微创食管癌根治，包括纯胸腔镜下食管切除<sup>[1～2]、手助胸腔镜经胸食管切除^[3～5]、胸部小切口胸腔镜辅助下食管切除^[6]，消化道重建中胃的微创游离通过腹腔镜或手助腹腔镜完成。我院自2004年4月至2005年5月为30例食管癌患者施行电视胸腔镜、腹腔镜联合食管癌根治，取得良好的手术效果，现就一些处理技术和体会总结如下。

1 资料和方法

1．1临床资料 全组30例，男性26例，女性4例。年龄42～75岁，平均62.5岁，所有病例既往均无胸腹部手术史，食管中段癌16例，食管中下段癌10例，食管下段癌4例，食管癌长度2～6cm，平均4.2cm，术前TNM分期为T_1~3N_0~1M0。

1．2手术方法

1.2.1 开胸食管切除＋腹腔镜游离胃＋胃食管右胸顶或左颈吻合 本组患者10例。传统方法经右胸行食管癌切除并纵隔淋巴结清扫。腹腔镜游离胃，选脐孔切口为腹腔镜置入口，选左、右肋弓下及脐上5cm左、右腹直肌旁为操作孔。于大网膜无血管区用超声刀切开大网膜囊，沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织，右至十二指肠球部；向左超声刀游离并切断胃网膜左动脉、胃短动脉；切开小网膜囊，游离胃左动、静脉，同时游离胃左动脉旁淋巴结，胃左血管夹闭并切断；切开贲门部腹膜返折，分离腹段食管，完整游离近端胃大部，超声刀沿小弯侧将网膜、胃左动脉及胃左动脉旁淋巴结一并同时剃除。游离胃上提，按行食管胃右胸顶吻合7例，胃食管左颈吻合3例。

1.2.2腋下小切口辅助胸腔镜下游离食管+腹腔镜游离胃＋胃食管右胸顶吻合 本组患者20例。患者平卧位，腹腔镜游离胃及胃左动脉旁淋巴结的清除方式同上，并行电视腹腔镜下腹段及部分下段食管游离，同时清扫食管床可见淋巴结。缝闭腹部创口后，改为左侧卧位，选右腋下直切口，长约6～8cm，经第4肋间进胸，于腋后线第8肋间，腋中线第5肋间及腋后线偏后第6肋间作3个套管孔，布置3个10mm Trocar，游离剪断奇静脉。沿食管走行剪开纵隔胸膜全程，纵隔胸膜边缘缝线悬吊，先游离气管隆突下中段食管，套带作牵引用，远端游离后与腹段游离食管会师贯通，近端游离食管至右胸顶。行纵隔及隆突下淋巴结清扫后，游离胃提至右胸顶与食管器械吻合，五爪拉钩向食管床按压胃体，纵隔胸膜悬吊线对合打结，完成纵隔胸膜关闭。

2 结果 30例手术均取得成功，无围术期死亡。30例腹腔镜游离胃并胃小弯及贲门旁淋巴结清扫均获成功，无中转开腹，腹腔镜游离胃耗时90～150min，平均110min，术中29例腹腔未出血，1例出血50ml，为游离胃左动脉时胃左动脉周围小血管出血，行超声刀止血成功，行胃小弯及贲门旁淋巴结完全清扫，清除淋巴结5.6±1.4枚。

经胸食管切除胃食管右胸顶吻合7例、左颈吻合3例，术中胸部出血量300～600ml，平均出血400ml，术中输血7例，平均输血量500ml，纵隔淋巴结清扫11.3±2.4枚，术后发生颈部吻合口瘘1例，肺部感染1例，发生心律失常3例，房颤1例，室性早搏2例，均经保守治疗后痊愈。术后胸引量300～700ml，平均520ml，术后输血4例，平均输血量400ml，术后3～4d排气，术后5～7d恢复进食，吻合口瘘1例术后住院28天，其余9例术后住院时间11～18d，平均13.4d。

右腋下小切口辅助胸腔镜下食管癌根治20例，无中转开胸游离食管，腋下小切口辅助电视胸腔镜下食管切除并食管胃右胸顶吻合时间120～180min，平均150min，术中胸部出血量100～300ml，平均180ml，纵隔淋巴结清扫10.6±2.3枚，全组无吻合口瘘、乳糜胸等手术并发症，无肺炎、肺不张等肺部并发症，发生心律失常4例，房颤1例，室性早搏3例，均经药物治疗后痊愈，术后胸腔出血1例，出血量2000ml，保守治疗后出血停止，及时胸腔血块冲洗后痊愈，其余17例术后胸引量200～500ml，平均300ml，无术后输血；术后功能性胃梗阻1例，保守治疗15d后恢复进食，其余17例术后3～4d排气，术后5～7d恢复进食；术后住院时间10～19d，平均12d。

3 讨论 腹腔镜在食管癌手术中的应用包括两个方面，①腹腔镜下游离胃，②经膈肌裂孔行纵隔内“直视”食管癌切除。腹腔镜游离胃联合开胸或胸腔镜切除食管治疗食管癌国内报道很少，韩军<sup>[7]报道8例纯胸、腹腔镜食管手术，腹腔镜手术时间3 .0～5. 3 h，平均3.6h。姜杰<sup>[8]报道的9例胸腔镜辅助胸部小切口联合腹腔镜食管手术中除第1例因腹腔镜下分离胃失败而中转开放手术，余8例均在胸、腹腔镜联合应用下顺利完成。总手术时间330～480分钟，平均390分钟。作者均没有报道腹部淋巴结的清扫情况。我们行30例食管癌纯腹腔镜游离胃及胃小弯、贲门旁淋巴结清扫均取得成功，无中转开腹，手术时间远远少于上述文献报道，而且体会腹部淋巴结的清扫没有困难，考虑和腹腔镜使用的熟练程度有关。因此我们认为，腹腔镜代替传统开腹手术游离胃安全可行，不仅能达到开放手术下腹部淋巴结的清扫效果，而且手术微创，不出血，呼吸时腹肌运动受影响很小，术后咳嗽、咳痰能力明显增强，术后呼吸功能恢复快，我们30例手术中仅1例胸部开放手术切除食管癌患者出现肺部并发症，发生率极低，充分说明了腹部微创手术的优越性，和文献报道<sup>[1]一致。

自1992年Pellegrini^[9] 首先成功地将电视胸腔镜手术用于食管疾病手术以来，技术方法日臻完善，目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。胸腔镜下食管癌的根治仍有争议，争议的焦点在于肿瘤根治的彻底性和手术安全性。我们为20例中下段食管癌患者行腋下小切口辅助胸腔镜下切除食管、腹腔镜游离胃、胃食管右胸顶吻合术，目前尚没有此手术方式的报道。我们认为，腋下小切口辅助胸腔镜下食管癌切除与常规开胸手术相比有着同样的根治救果。一方面，小切口辅助比纯胸腔镜手术更有利于纵隔的显露，另一方面，通过镜像的利用，使得手术能在“直视”下安全地施行，而且有利于两侧的喉返神经走行部位的淋巴结清扫，因此无论是食管切除还是纵隔淋巴结清扫，均能达到肿瘤根治的要求。和常规开胸手术相比，腋下小切口辅助电视胸腔镜下食管切除，手术创伤小，无须切断背部肌肉与神经，术后疼痛明显减轻，联合电视腹腔镜游离胃手术，使腹部无开放切口，呼吸时腹肌运动受影响很小，更有利于术后咳嗽、咳痰，术后呼吸功能恢复快，20例患者无1例发生术后肺部感染或肺不张，充分说明了本术式对减少肺部并发症的作用，在一定程度上提高了手术的安全性。本手术要注意的问题是术后功能性胃梗阻的预防，我们手术的第1例患者出现术后功能性胃梗阻，考虑原因是术中胃向胸腔提拉过多，镜下难以将胃关入下纵隔有关。我们改进的方法是，内镜剪剪开下纵隔纵隔胸膜后，先将纵隔胸膜边缘连同下肺韧带一起缝合，并预留缝线，完成吻合后，将胸腔胃用五爪拉构向纵隔按压，结扎预留缝线，能将胸腔胃顺利关入纵隔，防止胃梗阻发生。

总之，腔镜下食管癌根治手术因微创、出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，愈来愈为大家认可。腋下小切口辅助电视胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治兼顾了开放手术和纯胸腔镜手术的优点，手术创伤和纯胸腔镜手术相似，而小切口辅助比纯胸腔镜手术更有利于纵隔的显露，提高了肿瘤切除、淋巴结清扫的彻底性及手术安全性，是值得推广的手术方式。

参考文献(略)

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