1264例胸腔镜手术临床应用体会
作者：曲家骐 高昕 侯维平 滕洪 童向东 王述来源：
点击:1342次时间:2007-07-11 17:32:13
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自上个世纪九十年代初电视胸腔镜手术(video-assisded thoracic surgery,VATS)在我国临床上应用以来，得到广大患者的欢迎和医生的认可,发展迅速，目前已经成为胸外科主要手术方法之一。
自上个世纪九十年代初电视胸腔镜手术(video-assisded thoracic surgery,VATS)在我国临床上应用以来，得到广大患者的欢迎和医生的认可,发展迅速，目前已经成为胸外科主要手术方法之一。1993年12月至2005年12月我院开展胸腔镜或胸腔镜辅助下微创外科手术1264例（1324次）,现总结报告如下：
临床资料
本组1264例中男894例，女370例。年龄4～81岁，平均38.9岁。手术包括自发性气胸肺大泡切除560例，肺气肿肺大泡切除62例；纵隔肿瘤和囊肿切除119例；食管疾病手术107例，（包括贲门失弛缓症食管贲门肌层切开术42例，食管平滑肌瘤摘除术30例，食管癌切除术28例，其他食管疾病7例）；肺良、恶性病变肺叶切除或肺楔形切除215例；肺气肿减容手术17例;胸外伤手术28例；其他胸部疾病手术72例；胸腔疾病活检术84例。
本组手术采用全身静吸复合麻醉，双腔管气管内插管1213例，单腔管气管内插管双肺通气43例，单肺通气8例。胸腔镜食管癌手术采取经右胸游离食管和淋巴结清除，上腹正中切口游离胃，贲门处切断食管，胃经食管床拉至颈部行食管、胃吻合。
结果
1230例经胸腔镜完成手术，34例术中转传统开胸手术。包括手术中发现9例胸膜腔广泛致密粘连，10例周围型肺癌纵隔淋巴结转移活跃,3例中段食管癌肿瘤外侵，1例食管平滑肌瘤术中冰冻切片可疑恶变，11例因手术操作困难或肿瘤较大转开胸手术。本组胸部手术时间16～162min，平均64.3min。除食管癌手术外，患者术后住院时间4～29天，平均10.1天。术后带胸腔引流管时间0～24天，平均3.9天。
术后胸部并发症45例，占3.56%，其中肺泡漏≥7天共30例，带引流管最长24天；3例自发性气胸、1例自发性血气胸止血不彻底，术后出血，3例再次VATS手术止血，其中1例开胸止血；1例上纵隔神经鞘瘤，术后出现Horner综合征；3例术后胸腔积液或积气，再次置闭式引流管；4例贲门失弛缓症肌层切开和1例食管平滑肌瘤摘除术中发生食管黏膜破裂，当即进行了修补；1例肺气肿减容术后肺内感染;1例食管憩室术后胸腔感染，食管胸膜瘘；1例自发性气胸Ⅱ型呼衰病人，肺大泡切除术后，呼衰未能得到纠正，术后第5天死亡。自发性气胸肺大泡切除560例中，10例在术后2个月～2年2个月复发，其中3例再次VATS手术并胸膜腔粘连术。
讨论
VATS适应证 随着内镜器械改进和手术操作技术的提高，VATS手术适应证在不断的扩大。某些传统开胸手术已逐渐被VATS所替代，手术数量和种类不断增加。我科近3年经VATS手术例数已超过同期手术总例数的 1∕3，患者术后并发症和平均住院日也明显少于传统开胸手术,说明VATS微创外科已经成为胸外科主要手术方法之一。但是VATS手术适应证仍然是应当关注的问题。自发性气胸肺大泡切除、某些胸部良性疾病是VATS主要适应证已得到人们公认，并正在得到推广应用。胸部恶性肿瘤VATS手术一直存在争议，尽管胸部恶性肿瘤VATS手术技术上是可行的，但是VATS手术能否达到与传统开胸手术相同的治疗效果存在不同的观点，也缺乏多中心的前瞻性随机对照研究。Mckenna(1)提出肺癌VATS手术必须严格掌握手术适应证,注意手术切除彻底性.我们也认为对胸部恶性肿瘤VATS手术应当持慎重态度,当前主要适用于早期癌或心肺功能不能承受传统开胸手术的患者。（2）本组6例70岁以上中上段食管癌患者和40余例心肺功能严重障碍（不具备常规开胸手术指征）的肺癌、食管癌患者顺利完成了食管癌切除、肺叶切除或肺楔形切除。胸部恶性肿瘤VATS手术选择，应着眼于肿瘤根治程度，注重长远生存效果。本组19例肺球形病灶楔形切除后，术中冰冻病理诊断腺癌，当即扩大切口在胸腔镜辅助下施行肺叶切除淋巴结清扫术。另外对术中肿瘤外侵，肺癌跨叶生长或恶性肿瘤淋巴结转移活跃，经VATS难以达到根治者，也毫不犹豫地转开胸手术。
并发症的防治 VATS术中主要并发症是出血和手术副损伤（3）（4）。常见的出血原因有切口下肋间血管损伤、胸腔粘连索带中增生血管或病变周围小血管损伤。因操作不当损伤胸腔大血管或器械故障引起大出血并不多见。本组4例术后胸腔出血偏多，其中3例有条索样粘连，1例自发气胸反复发作多次，原胸腔引流管周围粘连较重。对于粘连索带我们早期采用电刀切割、电凝或氩气刀止血。这种炭化止血方法，血痂易脱落，尤其增生血管较粗时，止血不确切。近几年我们对成束粘连索带采用钛钉夹闭，电刀切割时尽可能把粘连带的蒂留长，以防缩短出血。术中脏器损伤主要原因是视野显露不清或操作不当。我们认为以下做法很重要：⑴为了充分显露视野，麻醉采取双腔管气管内插管，术中单肺通气，使术侧肺萎缩，视野清楚便于准确操作。⑵食管手术经口插入纤维胃镜，支撑和控制食管方向，纤维胃镜头光束有助于辨别食管位置，并可监测食管黏膜的完整性。⑶贲门失弛缓症肌层切开时纵行肌和环行肌分层切开，能有效地防止食管黏膜损伤。⑷术中内镜电凝和电切器械使用与控制开关应当由术者一人调节使用，协调一致，以防误伤周围组织。由于endo－GIA stapler的广泛应用，肺泡漏己经明显减少，但仍然是VATS主要并发症,多发生于肺气肿肺大泡切除或胸膜腔粘连的患者。本组30例术后带胸腔引流管≥7天，其中23例发生于肺气肿肺大泡切除或肺气肿减容手术。近几年我们使用自体胸膜片或处理后的牛心包做垫片，然后再切除肺大泡，并用生物胶粘合创面，防止肺泡漏，使肺气肿大泡切除肺泡漏明显减少。
VATS是一种全新的手术方法，医生不能用手触摸来感受器官的立体感，对习惯于传统手术的胸外科医生来说，必须尽快适应和掌握监视器下用胸腔镜器械进行手术操作的模式。否则术中就会由于分离、切割、电凝等操作不当而带来组织副损伤。我科前5年（1993年12月_1998年12月）VATS手术328例，术后并发症15例，占4.57%;后7年（1999年1月_2005年12月）手术936例，并发症30例，占3.21%。后一时期除手术数量增加外，还开展了肺切除、食管疾病及肺减容等难度较大手术，手术并发症下降得益于对手术人员的培养和操作熟练程度加大。Jancovici[3]等总结法国4所医院VATS并发症后指出：培训胸外科医生，使其掌握VATS操作技能和相关知识是减少并发症重要环节。我们也认为仅凭参观几次手术就施行VATS，术中极容易发生意外，从而丧失术者信心，也难以使VATS得到推广。
VATS与VAMT的选择 VATS术中有时需要扩大某一器械操作切口5-10cm，称为胸腔镜辅助小切口手术（Video－assisted minithoracotomy，VAMT）。不论VATS还是VAMT,与传统胸外科手术相比都应当属于微创外科范畴。胸腔镜辅加小切口手术在某些情况下是必要的。VAMT的优点是能将常规手术器械与内镜器械配合使用，也便于将手术标本从切口取出。某些胸部疾病VAMT手术接近VATS的创伤，减少了手术材料消耗，降低手术费用，更适合目前国情，并可达到好的治疗效果。近几年我们在胸腔镜辅助下施行手术量有所增加，包括较大的胸部肿瘤手术、肺叶切除、某些食管疾病手术或者术中操作遇到困难也加大某一切口，用胸腔镜辅助完成手术。我们认为治疗方法选择应当强调个体化，不要一味追求VATS手术，适合VATS手术就做，不适合就辅加小切口完成手术，甚至转开胸手术，这不是手术失败，而是应当提倡的做法。
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