经支气管镜肺减容术

作者：陈昶姜格宁来源：
点击:1464次时间:2007-07-11 17:30:37

1995年 Cooper等首次报道肺容积减少术（lung volume reduction surgery, LVRS）治疗终末期肺气肿取得显著效果；随后多中心的临床研究又进一步证实该手术能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活质量、降低严重肺气肿患者的病死率，从而LVRS被认为胸外科领域的重大进展之一。

肺气肿是是威胁人类生命的主要呼吸系统疾病之一。1995年 Cooper等首次报道肺容积减少术（lung volume reduction surgery, LVRS）治疗终末期肺气肿取得显著效果；随后多中心的临床研究又进一步证实该手术能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活质量、降低严重肺气肿患者的病死率，从而LVRS被认为胸外科领域的重大进展之一。针对LVRS术后高并发症率和病死率的另一项新技术——经支气管镜肺减容术（Bronchoscopic lung volume reduction, BLVR），由于能够成功降低LVRS的麻醉和围手术期风险，但是能达成相同疗效，因而从出现之初即被寄予厚望，并且得到更为深入的研究和临床实践探讨。 

所谓经支气管镜肺减容术，是指通过支气管镜技术，造成靶区肺组织的萎陷，达到肺容积减少的目的。采用的具体方法分为两种：一是利用单向活瓣、或支气管内栓子造成远端靶肺组织不张；二是支气管壁穿孔，建立气道旁路，增加靶肺组织的呼出气流，造成这一部分肺的萎陷。 

建立人工的气道旁路的设想由美国圣路易华盛顿大学提出，利用气管镜下的多普勒超声技术和穿刺技术建立旁路，以加强靶肺组织的通气和萎陷。然而迄今还没有临床试验资料的官方汇总。实验室中利用肺移植手术中切除的人气肿肺组织进行的实验室研究结果表明，建立6个人工通路后可以将FEV1从245ml提高到666ml。该手段的缺点在于新建孔道通常在2-3周后迅速闭合，并且影响到预期效果；新的进展在于使用丝列霉素1mg/ml覆盖于支架表面予以防止。推测该方法将对均质性的肺气肿患者更为有效。 

支气管内栓子可分为机械栓子和生物类栓子。前者更多地应用于堵塞漏气部位对应的支气管，治疗肺部的持续漏气。使用生物类栓子进行BLVR也称为生物学肺容积减少手术（Biological lung volume reduction, 同样命名为BLVR）。比较成熟的方法是：先将目标亚段支气管内注入预处理液体灭活表面活性物质、而后注入纤维蛋白原悬液和凝血酶溶液，在该亚段支气管内形成凝胶而堵塞目标支气管。 

相比较上述两种方法，单向活瓣业已成功商业化，因此是目前最普遍使用的手段。单向活瓣可分为两种，一种是伞形瓣（IBV），另一种是带镍钛诺支架的活瓣（EBV）。伞形瓣由镍钛记忆合金构成伞形框架，可以方便地固定在气道内防止滑脱，框架表面涂有聚氨酯膜。放置伞样瓣后，气道远端肺组织内的气体和粘液可以顺利排出，防止阻塞性肺炎的发生；而近端气体不能到达远端肺，使之塌陷，达到肺容积减少的目的。镍钛诺支架瓣（EBV）则由舌状硅树脂瓣和镍钛诺记忆合金的膨胀支架构成，形成单向活瓣。通过不断改进更新，EBV已经有多种产品和不同大小型号可供选择。具体活瓣尺寸选择可以通过专用的气管镜下测量装置丈量目标支气管内径后来作确定。两种活瓣都可以通过支气管镜回收。 

将上述活瓣结构进行人体试验所获得的初步结果表明，BLVR可以提高FEV1、RV、和6分钟步行的成绩、提高生活质量。这在Yim, Venuta、de Oliviera等的诸多研究中都有相继证明。2007年Wood等发表了5个临床中心参与的应用伞形活瓣进行得多中心研究结果，虽然在肺功能的检测数据上没有得到预期结果，然而明确观察到患者生活质量的提高。同样，BLVR得到进一步的运动呼吸力学参数的证明。Hopkinson NS等在19名患者中进行临床试验，患者的自行车运动耐力时间从227增加到315秒，和呼吸末肺容积的改善一致。2006年Wan IYP等分析98例应用EBV单向活瓣装置BLVR的功能状态，同样观察到RV下降4.9%, FEV1增加10.7%，FVC增加9%，6分钟步行距离增加23%。 

同时，有关BLVR并发症的研究结果提示，BLVR手术并不至于导致严重的毒副作用，诸如气胸、出血、肺炎、或者肺脓肿形成等。这相对于开胸肺减容术4-7%的死亡率、30-50%并发症率、以及相对较长的住院时间而言，无疑是明显的进步。因此BLVR是一种安全有效的重度肺气肿的治疗手段。 

但是要使BLVR真正成为一种成熟的临床手段，仍然需要更多的实验结果和更大样本的研究结果。肺内广泛存在的侧支通气在一定程度上可能导致上述方法失败。通常认为侧支通气更为广泛的存在于均质性肺气肿患者、同一叶肺内，所以推测活瓣装置的植入将可以更好的解决非均质性肺气肿并且能够确定靶区的患者；而支架的植入将更有效的用于均质性肺气肿。

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