正值Hybrid技术的时代——心血管外科的展望

作者：胡盛寿阜外心血管病医院来源：
点击:1293次时间:2008-04-18 18:21:42

随着医学技术的不断进步，近50年来心血管病的治疗手段日新月异，而“患者利益至上”这一原则却是永恒不变的。所有患者都渴望一种最适合于自己的，创伤小疗效佳的治疗手段。

1 引言

为了追求微创，胸部切口的缩短和隐蔽,体外循环技术的避免是近年来心脏外科学发展的主要方向之一,例如非体外循环下小切口冠状动脉旁路移植术就是目前微创心脏外科学的代表性术式。与此同时，心脏内科学最近几年腔内介入治疗技术得到了迅速发展, 心脏内科学也超越了单纯药物治疗的局限，而变得更加“有创化”。伴随着心脏外科学微创化发展和心脏内科学的逐步有创化，一种融合了心脏内外科优势并结合医学影像学的技术便应运而生,这便是Hybrid技术。

Hybrid技术常被译作“复合”技术, “镶嵌”技术或“杂交”技术。传统概念的Hybrid技术是1996年由英国学者Angelini提出，当时是指分期冠脉支架植入和搭桥手术用于治疗冠心病。随后，Hybrid技术又开始应用于先天性心脏病,但其主要是作为一种分期治疗的策略或常规外科手术后的介入补救手段而已。

随着医学影像学设备和介入治疗器械的发展与成熟，“一站式”Hybrid的理念登上舞台，与传统Hybrid技术不同,“一站式”Hybrid手术需要借助一个可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的Hybrid手术室,所以无须在介入治疗科室和手术室之间多次转移患者,从而避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险。更为重要的是,这样一个“一站式”Hybrid手术室为外科、内科、影像科等多支学科技术的交流和融合提供了平台。标准的“一站式”Hybrid手术室,除了具备完成心脏外科手术的全部设备以外，还具有多种影像学设备,包括心血管造影的C臂X线机、实时心脏超声系统等。C臂X线机在血管（如冠状动脉）的显影中具备不可替代的优势，从而为Hybrid手术提供更大的技术空间。实时心脏超声系统是心脏外科医师的又一双敏锐的“眼睛”，能即时评介介入器械在心脏内的位置和和状态。

2 Hybrid技术在心血管病中的应用

阜外心血管病医院于2007年6月建成了亚洲首个“一站式”手术室，其主要治疗的病种包括：（1）冠心病多支病变及左主干病变；（2）先天性心脏病如法洛四联症合并粗大的体肺侧支，室间隔完整的肺动脉闭锁等，婴儿房间隔缺损；（3）大血管外科方面有针对A型主动脉夹层的“全主动脉弓替换＋支架象鼻技术”和针对B型夹层的全弓替换＋远端支架血管植入技术。该手术室成立以来短短5个月的时间里，累计完成各类Hybrid手术已超过100例，均取得良好疗效。下文以先天性心脏病和冠心病为例，评述“一站式”Hybrid技术在心血管病治疗中的应用。

2．1先天性心脏病

先天性心脏病目前已经成为我国首位出生缺陷性疾病，我国每年有13-15万新生儿患有先天性心脏病，也就是说大约平均10分钟，就有2-3名患有先天性心脏病的中国孩子来到这个世界。目前我国大约有200万先心病患者在等待手术治疗。

绝大多数先天性心脏病需要通过“侵入”性的治疗手段（介入或外科）才能得到治疗。先心病外科手术一直占中国内地心脏外科手术的55-60%，是我国首位的心脏外科治疗的病种。介入治疗虽然已经成为先心病另一个主要的治疗手段，但由于技术的限制，我国对于一些常见先心病（如房间隔缺损等）推荐的治疗年龄在3岁以上。阜外心血管病医院2005-2006开展介入封堵治疗房间隔缺损约300余例，但2岁以下婴儿只占2%。由于低龄低体重婴儿血管纤细，难以实施经皮球囊扩张等操作，目前国内对于此类患者的介入治疗报道很少。但相当部分的小婴儿和新生儿需要尽快得到治疗，而常规外科手术的心脏切口和体外循环又不可避免地对此类婴儿的未成熟心肌和肺脏的保护，术后的恢复带来不利的影响。鉴于此，阜外心血管病医院开展了一系列Hybrid术式用于复杂性先心病外科根治和简单性先心病的微创治疗，其中包括在心脏跳动下治疗室间隔完整的肺动脉闭锁，清醒局麻下胸膜外小切口房间隔缺损封堵术等，取得了较好的疗效，而且其研究论文相继发表于本学科著名杂志“美国心胸血管外科杂志”（JTCVS）上。一站式Hybrid技术另外一个特点就是一站式完成全部手术。由于一站式Hybrid手术室同时具备介入所需的一切影像学设备和外科所需的一切手术设备，所以可以在一个手术台上完成全部操作，从而更加保证了治疗的安全。

2．2 冠心病

随着人们生活方式的改变，冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，已经逐步成为影响国民健康的主要心血管疾病。除了药物治疗外，介入球囊扩张和支架植入（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）是目前治疗冠心病的两大主要手段。我国PCI治疗发展很快，从1990年的仅118例，2001年达到16300例。

困惑PCI技术最大的问题之一就是支架植入后远期通畅率的问题，即使随着本世纪初药物支架的兴起，这个问题仍远未得到解决。对于冠心病患者而言，通畅的左前降支是维系正常生活质量最主要的血管。目前外科内乳动脉桥的5年通畅率96%, 10年通畅率高达93%，是目前任何支架所无法比拟的。

同时结合外科内乳动脉桥和内科微创的优势，那么将无疑是冠心病多支病变患者的一个最佳的选择。阜外心血管病医院早在1999年就开展了结合外科和介入优点的Hybrid手术的研究。

1999年7月在国内率先开展结合胸腔镜辅助下搭桥和经皮介入治疗的分期Hybrid手术，取得了良好的疗效，其研究论文发表于美国《Journal Invasive Cardiology》上。2007年6月以来阜外心血管病医院开展了冠心病一站式Hybrid手术。其特点是，维系生命最重要的血管——前降支采用内乳动脉桥，非前降支病变植入药物支架，并且在一个手术台上由内外科医生同台献艺，而无需腾挪手术间，从而给患者带来最大的近期和远期获益。

困惑PCI技术最大的问题之二就是无保护左主干病变行介入治疗的高风险。鉴于此，阜外心血管病医院创新并探索了Hybrid技术治疗左主干病变的可行性。首先由心外科医师做小切口前降支内乳动脉搭桥，然后由心内科医生完成PCI，从而将无保护左主干PCI转变成了内乳动脉桥保护下的左主干PCI。而且，即使出现意外情况，外科医生可以迅速在同一手术台上进行处理，从而将风险控制在最低。2007年10月在美国华盛顿举办的TCT(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) 2007年会上，阜外心血管病医院的内乳动脉桥保护下的左主干PCI策略及现场手术演示经卫星向主会场同步转播，受到了TCT大会主席及主会场特邀嘉宾们的好评。随着经验的积累，内乳动脉桥保护下的左主干PCI将会日趋完善，左主干病变的治疗也将进入一个新的时代。

3 结语

心脏外科的发展已经到了一个“最需要想象力的时代”。心胸外科诞生至今还不到百年历史，目前的发展是以往根本无法想象的。Hybrid手术中外科医师是“一站式”Hybrid手术中的主角。他们独有的对于病理解剖的熟知和处理意外情况的应急能力得到了最好的体现，即使介入治疗过程出现意外，可立即行体外循环手术予以补救。“一站式”Hybrid技术, 对外科医师也提出了更高的要求，除了具备娴熟的手术技巧外，还需要他们熟悉介入器械并学习更多的影像学知识。作为多学科融合的产物, Hybrid技术也需要更多经验的积累,它作为一项真正以患者为中心，为患者提供最佳治疗手段的技术。

在新的世纪，我国和其他国家的心胸外科医师都一样面临着严峻的挑战。我国目前大约有800万患者需要接受心脏外科治疗，但实际年手术量仅为约10万例。科学在发展，学科在前进，面临着各种新的挑战，我们应该要善于学习，不断地学习新技术、新理论，与国际学术接轨，追踪国际发展的前沿，勇于探索，大胆创新，才能赶上学科发展的时代步伐，造福于人类。

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