欧洲心胸外科协会(European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS)是仅次于北美胸外科医师协会(STS)的第二大国际胸心外科学术团体。由于所属国家众多，因此始于1987年的EACTS年会具有非常高的学术地位和行业影响力。今年的第24届欧洲心胸外科协会(EACTS)年会于2010年9月11日－15日在瑞士名城日内瓦召开。每年参加EACTS年会的中国医生众多，但由于行程安排各不相同，到会时间和人数难以准确统计。笔者有幸参加了今年的第24届年会，但也是走马观花，未求甚解。下面只是记录所见所闻所读的点滴片断，其内容与见解难免偏颇，而且由于专业所限，也只是涉及了心脏大血管外科部分，请读者见谅。

      1．左心耳隔绝术(exclusion)并不能完全消除血栓
      来自英国James Cook大学医院的Joel Dunning医生提出左心耳隔绝术并非想象中那么安全。根据来自Cleveland Clinic、Mayo Clinic和纽约一些中心的报道，无论使用内缝合法还是使用闭合器，左心耳隔绝的成功率都不高。有些报道认为只有不到50％的患者接受了恰当的左心耳隔绝术，在那些左心耳仍残留部分血流进出的情况下，50％的患者可能仍然存有血栓，而另外50％的患者则会发生脑卒中。目前没有一篇文献认为，房颤患者只是因为进行了左心耳隔绝手术就可以停止服用华法令，同时左心耳隔绝术能够降低脑卒中发生率的证据也是很不充分的。

       2．首次报道经心尖腱索移植术的临床经验
       来自德国莱比锡心脏中心的Joerg Seeburger医生报道了使用一种NeoChord DS5000装置在跳动心脏上经心尖进行人工腱索植入的方法。这组患者一共8名，均为二尖瓣后叶脱垂。手术入路与经心尖主动脉瓣替换类似，需在2维或者3维超声引导下进行。先使用一把抓钳控制瓣叶边缘，再用带针头的人工腱索穿透瓣叶并将人工腱索固定在瓣叶上，人工腱索另一端固定在左心室心尖部。8名患者中有7名获得手术成功，然而其中3名患者因二尖瓣反流的复发而进行再次手术治疗。这样的方法尚处于早期阶段，术者的经验、患者的选择、局部的解剖情况以及超声的配合都是影响手术成功的重要因素，长期效果也有待检验。

       3．微创二尖瓣带瓣支架
       来自德国和美国的两名学者共同报道了一种自膨胀式二尖瓣带瓣支架，可以在跳动的心脏上经心尖进行二尖瓣替换，保留了瓣下结构，同时又可以避免了体外循环和胸骨切开。初步实验证明，这种微创二尖瓣带瓣支架的效果可能等同于外科手术，可以为高龄而合并症多的二尖瓣反流患者提供一种新的治疗选择。目前正在动物实验阶段。

       4．经导管主动脉瓣植入：并非完美？
       来自德国的Thomas Walther医生对目前备受关注的经导管主动脉瓣植入技术提出了谨慎的质疑。他认为，成功的经导管主动脉瓣植入的确带来令人振奋的效果。但是目前的技术仍然存在不足，比如瓣周漏的存在，可能引起心衰症状和溶血，这对于一部分相对年轻和有活动能力的患者来说仍然个严重的问题。此外，冠状动脉阻塞、心肌梗死、脑栓塞和主动脉根部夹层都是可能存在的严重风险，而且其长期仍然有待观察。因此，经导管主动脉瓣植入手术应该慎重用于那些严重高龄或者手术风险极高而有症状的严重主动脉瓣患者，并且由心脏治疗团队评估后制定实施方案。

       5．主动脉瓣叶替换术
       引自德国洪堡大学的一组数据介绍了113例主动脉瓣叶替换术的临床特点，其中42例采用牛心包，72例采用马心包，将自制瓣叶缝合至患者主动脉瓣的纤维环上，称为真正的无支架瓣。用于瓣叶制作的心包与其他制作瓣膜的心包没有差别，根据两个交界之间的距离制成半圆形的瓣膜。这种瓣叶替换术的特点和益处在于：非常接近于自体主动脉瓣形态，真正无支架，操作简便，血液动力学效果接近自身主动脉瓣，在运动应激状态下可以相应增加主动脉瓣口面积和心排量，跨瓣压差很小，可以用于小主动脉和二叶主动脉瓣患者，也可用于心内膜炎患者，术后无需抗凝治疗。

       6．欧洲成人心脏外科数据库报告
       一份囊括了29个国家366家医院的超过100万名患者的数据报告十分引人注目，这就是2010EACTS年会发布的第四次EACTS成人心脏外科数据库报告。这份长达240页的报告涵盖了患者资料、手术类型、手术危险因素和术后死亡率以及长期结果等多个方面的内容，显示出欧洲范围内心脏外科手术类型和患者人口学特征的特征性变化。例如，单纯冠状动脉旁路移植术从1999年的69.4%下降到2008年的51.6%，并且各国之间情况迥异。女性患者的比例从1999年的26.2%增加到2008年的30.4%，同时女性患者死亡率(3.1%)明显高于男性(2.0%)。住院死亡率方面，单纯CABG手术为2.2%，单纯瓣膜手术为3.4%，CABG合并瓣膜手术为6.2%。选择多动脉桥的总体比例为5.3%(0%-35%)，非体外循环冠脉手术的比例占21%，最低的单位是0.8%，最高的单位91.4%，差别很大。瓣膜手术方面，单纯主动脉瓣手术使用生物瓣膜比例从2003年的60.5%到2008年的77.7%。在61-70岁年龄段主动脉瓣植入机械瓣的比例从50.8%降至26.9%。二尖瓣修复手术的死亡率(2.1%)明显低于二尖瓣替换(6.8%)，80岁以上患者实施二尖瓣修复和二尖瓣替换的死亡率分别为5.7%和11.9%。除此之外，这份报告所提供的信息和数据是非常丰富的。该数据库委员会主席提出，这些信息是为那些欧洲境内外各国政府和各级医疗卫生机构的政策制定者和健康管理者所提供的，也向临床工作者和患者开放。可以看出，EACTS正在努力创建一个继北美STS数据库之后兼具政策影响力和学术号召力的大型国际化数据系统，其发展必将引起全球学者的密切关注。

       7．2010版心肌再血管化指南
       欧洲心胸外科医生协会(EACTS)和欧洲心脏病协会(ESC)于2010年联合发布了最新一版的心肌再血管化指南，并于此次会议期间进行专题介绍。这个指南与其他类似指南相比有3大特点：1. 这是一次真正意义上的内外科医生之间的合作。过去ESC指南项目组的16名成员中只有1名外科医生，而此次项目组的25名成员中有8名外科医生、8名介入医生和9名临床心内科医生。这个项目组着重强调了心脏内外科医生的合作在疾病治疗中的重要性。2.这个指南覆盖了冠心病的全部治疗手段，包括最佳药物治疗(OMT)、支架治疗和外科手术，强调了三者协调的重要性。同时对于糖尿病、肾功能衰竭、心功能衰竭和瓣膜病等不同情况分别进行讨论。3.这个指南第一次强调了心脏治疗团队(Heart Team)的重要意义。这个团队应由1名临床心内科医生为核心，1名介入医生和1名外科医生参与，共同提出治疗方案，而不是过去单独由1名内科医生或者1名外科医生决定。该指南的上述三个特点使其成为非常具有现实意义和实用价值的一部临床指南，值得广大内外科医生仔细精读、深入理解并用于临床。

       8．FAME研究可以作为冠状动脉再血管化策略选择的依据
       FAME研究是一项多中心的随机临床试验，主要是对于多支病变患者进行药物洗脱支架干预时，研究两种不同评价依据对于治疗选择的价值。一种是采用传统的血管造影作为依据，一种是利用血流储备分数（FFR）作为依据。FFR是在冠脉导管检查时测量的功能学指标，可用于估测血管病变是否引起缺血状态。使用FFR方法明显减少了DES支架的使用。两年对比研究结果提示，使用FFR作为置入DES支架的评价依据，可以显著减少死亡率和心肌梗死发生率。FAME研究也给外科手术带来思考，尽管对于严重狭窄的血管病变进行旁路移植手术是毋庸置疑的，但FAME研究可以为我们带来更加精确地评估方法，有利于进行更加细致的再血管化策略选择，也可能避免因为不恰当搭桥而造成的早期血管移植物失功。总之，FAME为复杂病例的再血管化策略选择提供了全新的临床依据。

       9．小儿循环辅助装置：
       来自美国克利夫兰的学者Brian Duncan介绍了目前正在使用和今后可能使用的小儿循环辅助装置的情况。他指出目前临床用于小儿的ECMO和VADs对于致命性心力衰竭的短期循环支持已经有比较好的经验积累，比如德国的Berlin Heart VAD在全球范围内已经具有20年以上的历史，有超过800名患者的使用经验，能够覆盖所有年龄段的儿童，包括新生儿。Berlin Heart与ECMO相比出血更少，能够减少血制品的使用。最近一篇报道认为其在婴幼儿中的应用效果已经可以达到在成人患者的应用效果。其他的装置还包括Levitronix CentriMag、Medos HIA-VAD和HeartMate II，都有成功用于婴幼儿循环支持的临床报道。目前的研究正致力于装置的更加小型化和更好的生物学相容性，美国从2004年开始成立了小儿循环辅助的研究项目(PumpKIN program)，2010年美国PumpKIN项目投入2千3百万美金进行临床试验，有望推出最新一代的小儿循环辅助装置。另外，对于小儿患者如何选择循环辅助模式，他总结了目前使用的Decision support matrix模式，认为患儿大小和预期需要循环支持的时间是最主要的考虑因素。比如ECMO适于几天之内的循环支持，可以涵盖任何年龄段，而Berlin Heart适用几天到几周以上的循环支持，甚至适用于更加长期的移植前过渡。其他装置的使用也可以参照Decision support matrix模式进行选择。

       10．Fontan术后急性循环衰竭的治疗
       Fontan术后急性循环衰竭是一个棘手的治疗问题。来自美国波士顿儿童医院的Ravi Thiagarajan医生强调了多学科治疗的重要意义。他认为包括心内科、监护医生、护士、心脏外科医生和其他专业人员在内的多学科团队应该积极参与制定和不断调整治疗方案。积极早期识别心衰原因，比如Fontan通道的梗阻需要经心导管检查进行识别，并且经介入治疗进行干预，也可能需要外科手术进行纠治。最佳内科治疗包括保证适当前负荷、维持窦性心律、调整适当后负荷和加强心肌收缩力。经内外科治疗仍继续恶化的患者可能需要机械循环辅助。但很少需要将Fontan循环重新改回Glenn氏的循环方式。ECMO是心衰早期常用的循环辅助模式，如果心室功能恢复则撤离ECMO，如无法撤离则需要长期循环辅助VAD或者心脏移植。根据经验，经VAD过渡到心脏移植的儿童患者是很少的，死亡率很高。

       11．主动脉腔内修复失败术后的外科手术治疗
       随着主动脉腔内修复术的发展，其并发症的外科手术治疗也成为一个新的课题。这些主要的并发症包括I型内漏(比如支架和主动脉壁错位造成的)、逆向A型主动脉夹层、支架感染和非I型内漏合并主动脉瘤样扩张。这种情况下的外科手术应慎重抉择，需要考虑到外科切口问题(正中切口还是经胸切口)、是保留支架还是去除支架、需要替换血管还是旁路手术、对于食管穿孔的患者是否需要食管转移。最重要的是如何进行脑、脊髓和腹部器官的保护。来自德国莱比锡大学的Michael Borger医生报道了17例这样的手术，这样的患者非常高危，其EuroSCORE预计死亡率在39%以上。全部经左胸切口，一半患者需要深低温停循环，住院死亡率7%，没有中风和瘫痪发生。尽管在一些比较大的血管治疗中心，这样的手术可能取得相对比较好的效果，但是他仍反复强调对于主动脉腔内修复术患者术前应有很好的风险评估和患者选择。

(北京大学人民医院  陈彧)