2008年心血管外科回顾

作者：胡盛寿来源：中国医学科学院阜外心血管病医院
点击:1070次时间:2009-04-21 11:02:54

2008年冠心病治疗领域内的另一个亮点是冠心病的“杂交技术（hybrid）”治疗同时获得了外科医生与介入医师的认可，这在2008年10月北京召开的‘国际心血管疾病杂交技术研讨会’上得以充分体现。

一、<strong>搭桥手术vs.药物支架？停跳还是不停跳搭桥？“杂交技术” 广受关注

尽管目前冠心病的治疗仍维持着药物、介入和外科手术并举的局面，但介入治疗与CABG手术的竞争一直在进行之中。尤其是随着药物缓释支架（DES）的推广运用，许多介入医师开始在原有支架治疗适应证之外尝试DES治疗，从而进入诸如多支病变与左主干病变等CABG的传统优势领域。但2008年对DES介入治疗而言却不那么顺利。

先是年初，Hannan等根据纽约冠心病注册研究资料在《新英格兰医学杂志》上发表了2003年10月至2004年12月间纽约州多支病变患者CABG与DES治疗的随访对比。结果无论是在三支病变或双支病变患者中，在术后18月的随访中，CABG组在死亡率、心梗发生率以及需要再次血管化治疗方面均明显低于DES组。

该研究一经发表就引发激烈争论，各种质疑和作者回复的文章一直延续到8月。反对意见中最集中的一点是该研究只是回顾性资料分析，不具备严谨的科学性。多数研究者都将视点投向了大规模多中心前瞻性随机对照研究“SYNTAX”。

2008年9月，在德国Munich的ESC-08会议上，SYNTAX研究结果公布。结论却是：在多支病变及左主干病变患者的治疗中，该研究不能证实Taxus药物支架的介入治疗能取得不差于CABG治疗的效果。在随机分组的1800例患者中，Taxus治疗组在术后1年的随访期间需再次再血管化治疗和总的心、脑血管事件发生率方面均明显高于CABG组。

当然，CABG与PCI的故事还将延续，外科医生和介入医师都会不断的完善和发展各自的治疗手段。在CABG领域内，停跳（on-pump）与不停跳（off-pump）搭桥的对比研究就一直在进行之中。尽管今年又有数个这方面的研究结果发表，但总的结论还是：off-pump技术能获得与on-pump治疗相似的近期结果，但再血管化的血管支数要少。只有阜外医院在美国《心胸血管外科杂志》上发表的65岁以上患者on-pump与off-pump搭桥的对比研究显示：off-pump组虽然在术后早期能取得优于on-pump组的结果，但在术后的长期随访中，off-pump组反而有更高的卒中、再次住院和心血管事件发生率。也许，更客观的结论有待于如MASS III等随机对照前瞻性研究的结果。

2008年冠心病治疗领域内的另一个亮点是冠心病的“杂交技术（hybrid）”治疗同时获得了外科医生与介入医师的认可，这在2008年10月北京召开的‘国际心血管疾病杂交技术研讨会’上得以充分体现。在外科医生完成“乳内动脉-前降支”的血运重建同时，介入医师实施其他重要血管的支架治疗。使患者既能获得乳内动脉桥的高远期通畅率，又能在微创状态下实现多支病变的治疗，取得收益的最大化。“杂交技术”的运用体现了心外科医生与介入医师既竞争又合作新关系，开辟了冠心病治疗的一个新方向。

二、房颤的外科治疗进入新时代

治疗房颤的经典外科手术是Cox提出的迷宫手术，尽管疗效满意，但因手术操作复杂一直难于推广。在近年来介入消融治疗房颤的启发下，房颤的外科治疗进入了一个新的时代。

对于阵发性房颤患者，导管介入消融虽然是可行的方法，但各组报道的消融结果差异较大，通常需要重复消融，发生并发症的几率高；并且无法对左心耳进行处理，而处理左心耳恰恰是降低房颤人群中风率的关键因素。因此通过微创切口，在直视或胸腔镜辅助下实现不停跳的心外膜消融，同时处理自主神经节和左心耳的微创外科消融术有其独特的优势。今年7月，Edgerton等报道了随访极为严谨的微创房颤外科治疗结果，显示：对于阵发性房颤患者，术后6月时，ECG显示100%的窦性转复率，持续心电监测的转复率亦达到83.7%；对于持续性房颤患者，术后6月时，ECG显示窦性转复率为81.5%，持续心电监测的转复率为56.5%。

对于合并器质性心脏病的持续性房颤患者，在心脏手术同时进行房颤消融，已逐渐获得国内、外大多数外科医师认同。包括阜外医院在内的多个研究中心，正在进行针对这组人群的前瞻性随机对照研究，以确证消融治疗的疗效并规范消融治疗的路径。

由于房颤的消融治疗仍处在迅速发展之中，还有许多问题迄待解决。其中消融能源的选择就是倍受关注的焦点。从传统的冷冻消融，到后来的单极、双频射频消融、微波消融、高强度聚焦超声消融（HIFU），以及处于实验阶段的红外线消融、激光消融。各种方法的优缺点一直在探讨之中。鉴于庞大的房颤患者人群，外科在房颤治疗领域将会有广阔的前景。

三、经皮穿刺的瓣膜置换—新方法的新运用；无支架生物瓣膜疗效观察——老技术的新评估

2008年，经皮主动脉瓣置换术进入全面的临床试验阶段。从2002年Cribier实现首例经皮穿刺主动脉瓣置换术以来，这一治疗方法越来越受到重视。全球已有近30个医疗器械厂商提供了各种经皮主动脉置换的器械。其中Cribier-Edwards支架生物瓣已正式获得美国FDA批准进行临床试验。经皮主动脉瓣植入的方法已由最初的经股动脉逆行植入，发展到经心尖小切口顺行植入。顺行植入法走行更简捷，定位更准确，而且可以植入更大规格的支架瓣膜。

目前FDA只允许在现有常规开胸手术评估中属于高风险、高合并症的高危患者中开始这种治疗方法的尝试。但即使是在这样的病例人群基础上，2008年10月，Svensson在北京‘国际心血管疾病杂交技术研讨会’报道的美国克利夫兰心脏中心的临床试验结果仍属满意。这为以后主动脉瓣病变的治疗开辟了一个新途径。当然，如何更好的解决支架瓣膜与自体主动脉瓣的完全贴壁，以减少瓣膜移位和瓣周漏；以及如何有效防止自然瓣膜碎片脱落引发并发症等，仍是经皮主动脉瓣置换术需要不断攻克解决的问题。

Medtronic Freestyle等无支架生物瓣广泛进入临床应用已有10-15年了，数个研究中心先后公布了他们在主动脉瓣位使用无支架生物瓣的结果和体会。加拿大西安大略大学的Payne等对已公布的无支架生物瓣与常规生物瓣的对比研究结果进行了荟萃分析，结论是无支架生物瓣的使用在对患者术后左心室容积的缩小以及平均跨瓣压差减小方面并不优于现用的支架生物瓣，只是在峰值瓣压差方面表现出一定的优越性。不过印度Narang和比利时de Kerchove等的研究仍认为，对于左心受累严重和主动脉瓣环偏小的患者，使用无支架生物瓣能获得更大的受益。德国的Ennker则进一步对比了无支架生物瓣的两种植入技术：全根部置换和冠状动脉下方置换的效果差异；结论是全根部置换是更有利于获得良好的血流动力学效果。

四、主动脉外科领域内的腔内修复技术引人注目

2008年主动脉外科领域内的 ‘主动脉腔内修复技术（Endovascular aortic repaire）’仍在迅猛发展。

美国《血管外科杂志》发表了两篇荟萃分析文章对比主动脉腔内修复技术与常规的开放式手术。Xenos等的结论是在处理创伤性降主动脉破裂中，采用主动脉腔内修复技术术后死亡率和脊髓缺血损伤发生率更低。Walsh等在荟萃分析胸主动脉病变的对比研究后，得出的结论是主动脉腔内修复技术在治疗胸降主动脉瘤中围术期死亡率和神经系统并发症发病率更低。

由于受到主动脉弓分支血管开口和主动脉弓的特定解剖弯曲的限制，主动脉弓部的病变一直是腔内修复技术的主要挑战。以往采用“去分支技术（de branch）”：即开放手术对分支血管建立旁路后，用常规的腔内支架血管封闭病变，同时封闭主动脉弓分支开口。目前，新的‘分支化（Branching）’技术，达到完全血管腔内治疗，创伤更小。在主动脉弓腔内支架释放后，经颈总动脉逆向置入支架重建开口。初步的应用结果显示通畅率100%，并无内漏发生。同时，与以往个体化设计的带侧孔的支架血管相比，这种方法对病变解剖要求低，应用更为广泛。

正式鉴于主动脉腔内修复技术的发展和推广，美国<胸外科年鉴>在2008年初，集合Svensson、Miller、Coselli等29余位著名主动脉外科专家，提出了“降主动脉疾病血管内支架治疗术的专家共识”，以指导这一新兴技术更好的完善、进步。

五、终末期心衰的治疗领域内，新一代人工心脏崭露头角

1967年人类首例同种心脏移植成功，随着移植技术的提高和其他相关学科的发展，移植疗效有了很大改善，1982-1987年间、1988-1992年间、1993-1997年间和1999-2001年间的移植后1年生存率分别为76.5％、79.9％、81.3％和81.5％；3年生存率分别为67.8％、72.7 ％、74.3％和75.2％。目前心脏移植的手术成功率已经达到95％，国内阜外医院移植后患者1年生存率已超过90％。心脏移植已成为治疗终末期心脏病的一种主要方法。

当然，终末期心衰的外科治疗中的另一个热点就是‘人工心脏’日益普遍的运用。在传统的HeartMate I、Norvacor等博动性心室机械辅助装置获得成熟的临床运用的同时，新一代小型轴流泵辅助装置也已崭露头角。HeartMate II已于2008年4月通过美国FDA认证作为移植前过渡治疗辅助装置用于临床。这种泵重370g，直径4cm，长6cm的高速轴流泵辅助装置，截止2008年8月在全世界已使用超过1800例，平均辅助时间为132天，最长辅助了4.2年；而且并发症发生率较前代产品明显减少。

2008年10月，日本心脏移植研究会议公布了“Everheart”人工心脏研究结果。这种由东京女子大学研制的可植入式人工心脏，植入患者体内后，患者6个月存活率高达98%，一年存活率达83%，成效已经可以与心脏移植相匹敌。

六、先天性心脏病

1、完全性大动脉错位合并左心室流出道狭窄：一个完全解剖学矫治时代的到来

完全型大动脉错位伴左心室流出道狭窄（TGA/LVOTO）是一种在大动脉错位的病理基础上伴圆锥隔后移、室间隔对位不良，肺动脉瓣及瓣下狭窄的复杂心脏畸形。多少年以来，几代心外科大师对其手术方法进行了不懈地探索和改进，创出了数种治疗这类畸形的手术方法；然而，能否彻底解除左室流出道梗阻及完全解剖重建双心室流出道，依旧困扰着心外科医生。因此，在小儿心外科飞速发展的今天，此类畸形被称作TGA外科治疗的终极挑战。

Rastelli手术于1968年首先报道，它作为第一种双心室纠治（TGA/LVOTO）的手术方法，成为目前多数心脏中心的一种传统的标准术式。但Rastelli术后远期效果不尽如人意，不仅其应用的带瓣管道术后中期便开始命运多舛，而且其长期生存率更是令人惊奇的低，仅有50% 左右；另外，Rastelli手术受限于室间隔缺损的位置、右室大小和有无房室瓣骑跨，也使得一部分此类患者失去了双心室纠治的机会。分别于1980年和1984年创始的Lecompte手术及Nikaidoh手术曾一度给这类患者带来福音。Lecompte手术舍弃了同种带瓣管道，从而避免了Rastelli手术的诸多并发症；而其不带瓣膜的右心室流出道将引起严重的肺动脉反流，加重右心室前负荷，远期将导致右心功能衰竭。而Lecompte手术的心内隧道也被证实与术后远期心律失常相关联。经典Nikaidoh手术最大的优点是左心室与主动脉之间没有异常的心内隧道，使左心室流出道血流动力更接近于正常心脏；然而NIkaidoh手术却“成于左心，败于右室”。最初，Nikaidoh采用自体心包重建右心室流出道，由于没有肺动脉瓣，术后出现大量反流，右心室功能严重受损；后虽经改良，采用同种带瓣血管重建右心室流出道，但由于重建组织仍然不具有生长性，因此也同样面临着外管道衰败梗阻问题。此外，由于两大动脉排列的位置及冠状动脉开口的变异，也限制了经典Nikaidoh手术的适应范围。

面对这一TGA历史上终极挑战，中国的心外科医生进行了开创性的探索，提出了TGA/LVOTO完全的解剖学双心室矫治术——双动脉根部换位术（Double Root Translocation，DRT）。其创新点在于：1）保留自体肺动脉瓣，将肺动脉根部完整地从左心室切下，移植到新建右心室流出道位置，构成其后壁和侧壁，带瓣牛颈静脉或同种异体肺动脉带瓣管道仅构成其前壁。这既使得新建的右心室流出道血流动力学最接近于正常，又理论上解决了Nikaidoh术后由于右心室流出道非生长性而发生钙化梗阻的难题。2）肺动脉根部自左室切取后左室流出道梗阻得到进一步缓解，从而使大部分患者无需再切开圆锥间隔以扩大室间隔缺损，左心功能得到最大程度的保护，左室流出道的血流动力学几乎达到完全正常。3）将1个或2个冠状动脉游离下来，选择合适的位置吻合于移位后的主动脉根部，该方法可用于几乎所有冠状动脉分布类型。中国心外科医师开创的DRT手术已经连续两年于美国AATS年会受邀发言，并受到国际同行的高度关注和好评。DRT手术的中期随访结果将于2009年的美国AATS报道公布，其手术技巧亦受邀在美国胸心外科手术图谱杂志发表。来自斯坦福大学医学院的Reddy教授长年致力于TGA的外科研究，他在今年的AATS年会上总结到：“中国心外科医生开创的DRT手术操作复杂，但其具备了最佳双心室解剖矫治及良好的血流动力学表现，因此DRT手术可能成为将来治疗该类大动脉转位的标准术式。”

2、有高危因素的左心发育不良综合征——先保命再治病

对于有术前休克、低体重、早产、细小主动脉、心室功能差、三尖瓣关闭不全、无房间隔缺损或限制性房间隔缺损、合并其它遗传性疾病等高危因素的左心发育不良综合征患者， Sasaki等先行双肺动脉环缩同时根据需要扩大房间隔缺损，待一般情况好转后后再行Norwood等二期手术。对于此类病人，直接一期行Norwood手术风险很高，采用此方法或能挽救一部分病人，但一期术后仍需应用前列腺素E1以维持动脉导管开放，其效果未必优于采用杂交方法进行开胸肺动脉环缩＋动脉导管支架的方法。

Jacobs等报告了左心发育不良综合征及相关畸形一期Norwood手术199例结果，单因素分析发现右心室为主导心室、术前机械通气支持、明显的非心脏畸形或综合征（如Down综合征、Turner综合征、无脾、多脾、胆道闭锁、其它染色体异常等）是高死亡率的预报因子，多因素回归分析也发现非心脏畸形或综合征、早于孕35周早产、术前机械通气支持是高死亡率的预报因子。对于1993至2007年这14年间无前述“高危因素”的157例病人来说，其生存率在一期手术后30天、一期手术后出院、一期手术后1年分别为86％、80％和69％。

Galantowicz等报道了迄今为止最大一组单中心采用杂交技术治疗左心发育不良综合征研究的结果。将完成二期手术的病例与传统Norwood手术二期结果相比，两者中期结果相似，但杂交技术避免了停循环、将较大的手术推迟至较大年龄，因而有可能改善器官功能，提高生活质量。而Pizarro等人报告的早产、低出生体重、合并其它遗传性疾病及并发症等高危因素左心发育不良综合征病人采用杂交技术的结果更令人失望。他们回顾性研究了14例杂交手术病人，19例传统Norwood手术病人，以完成二期手术存活率为研究终点，发现尽管杂交技术能减轻手术刺激，但两者生存率并没有显著性差异。

上一篇：中华医学会胸心血管外科学分会食管疾病学组成员名单

下一篇：23例肺移植受者中期随访研究

2008年心血管外科回顾

新成果：胰岛素增敏剂可治疗紫绀先心病引发的心力衰竭