从循证医学看人工瓣膜并发症风险

     对于瓣膜置换的疗法，新指南中提到，50-70岁的人群既可使用生物瓣又可使用机械瓣，可以说是扩大了生物瓣的适应证年龄。而过去的几十年时间内，生物瓣膜的全球使用数量在稳定增加，当今在欧美等发达国家，生物瓣膜的使用比率已经达到了80%，甚至更高。个人认为，全球生物瓣膜应用的年轻化趋势是基于对患者生活质量越来越重视的考虑，以及对机械瓣并发症的重视。 

       Rahimtoola等人[2]2010年在JACC发表了一篇综述，引用比较了大量随机或者非随机的试验的结果，并使用的新的算法获得了一些很有意思的结果。文章指出，近些年来病人的选择开始在瓣膜类型的选择上起到越来越大的作用。而令人最为纠结的就在于机械瓣带来的终生抗凝疗法和相关并发症，抑或是生物瓣的结构性瓣膜衰败问题；患者往往纠结于双方的优缺点而无法做出选择。因此希望通过一些科学计算或者统计分析给出一些综合的建议。 

       多个文献[3-7]结论提示，所有的生物瓣膜都存在SVD的风险，而患者植入人工瓣膜的年龄似乎就是其中影响最大的因素（下表）。

       基于2009年一组对于3934名患者的综合分析[8]，在对患者进行了12年随访对比之后发现，60岁植入人工瓣膜的患者，植入机械瓣或生物瓣后主要出血事件以及需要再次手术的概率相当。而随着患者年龄增大，植入机械瓣后再次手术和大主要出血事件风险越来越高，而植入生物瓣这些事件发生风险却下降得很快（Figure 5）。

       在Rahimtoola等人的文章中，他们分析比较了基于圣犹达Bicor猪主动脉瓣膜相关的临床实验结果，显示相关的结果有相互矛盾的地方，因此需要更多临床证据证实其免于SVD的表现；而爱德华公司的C-E Perimount牛心包瓣膜的SVD相比就低了很多，即使是超过15年的长期随访数据，依旧显示较低的SVD发生率，这是这款牛心包瓣膜一个非常大的优势2。运用Meta-analysis的方法汇总计算大量临床实验结果之后发现，Carpentier-Edwards PERIMOUNT牛心包生物瓣膜相比于猪瓣，具有更低的SVD发生率（Figure 4）。

       经过综述分析，对于主动脉瓣膜55-60岁病人或者二尖瓣部位60-65岁病人，如果植入机械瓣，长期应用抗凝疗法，预期寿命会降低，同时出血风险会高出很多。但SVD的发生比例较生物瓣膜略低。通过算法，作者最后给出了一个瓣膜选择的参考图谱（Figure 8）。个人认为，对于我们的临床选择和患者的沟通，是有一定参考意义的。

机械瓣的主要并发症常急性出现且致命

       虽然大部分医生已经认识到机械瓣相比生物瓣有着更高的并发症发生概率，尤其是主要出血性事件发生率高，但很多医生依旧认为对于年轻的病人，植入机械瓣是一劳永逸的选择，而忽略了机械瓣由于较高的并发症导致的死亡风险。

       最新指南的参考文献列表中，有一篇纽约西奈山医院Chiang等人[9]发表的文献分析了大量主动脉瓣位置的数据后提出，通过15年的随访，50-69岁的病人置换生物瓣或者机械瓣，远期生存率和卒中发生率无差异；考虑并发症发生情况与复合30天死亡率显示，机械瓣主要出血事件发生率13.0%，对比生物瓣6.6%，P=0.01；主要出血事件导致的复合30天死亡率，机械瓣1.72%， 生物瓣0.87%。而在另外一篇分析二尖瓣位置的长期随访文章[10]中，15年随访结果提示生物瓣与机械瓣生存率相当；而15年随访中，机械瓣极高的卒中与出血性事件发生率引发关注。机械瓣卒中事件发生率14.0%，对比生物瓣6.8%，P=0.01；卒中事件导致30天复合死亡率机械瓣 1.19%，生物瓣0.58%。机械瓣重大出血事件发生率14.9%，对比生物瓣9.0%，P=0.03；由于出血事件导致的30天死亡率，机械瓣1.10%，生物瓣0.66%。 

       两篇文章最后的结论提示，对于50-69岁的病人，选择机械瓣或者生物瓣都是合理的。远期的生存率无差异，出现并发症死亡风险高，抗凝疗法影响生活质量，机械瓣的主要并发症急性而且致命。这可能就是为什么近10年来，越来越多的病人选择植入生物瓣膜的原因吧。

结语 

       我们临床所使用的生物瓣膜产品第一代来自于猪的主动脉瓣，第二代生物瓣膜选自牛的心包材料人工裁剪缝合而成。越来越多的循证医学证据和临床经验显示牛心包瓣膜除了长期随访显示较低瓣膜相关致死率以外，其远期的SVD发生比例较猪瓣低了很多，是可信赖的生物瓣膜选择。这也给了我们临床医师更强的信心去选择生物瓣来提高患者的生活质量，同时降低因机械瓣导致的重大出血、卒中等急性且致命的并发症的发生。

        尽管在我国生物瓣膜应用的比例还很较低，但是随着我国病种的变化和意识的转变，生物瓣膜的使用发展也呈现出了增长的趋势。这也是新指南带给临床的变化和影响。希望作为医生的我们都能充分认识机械瓣膜和生物瓣的优缺点，最大化病人的利益，推荐病人使用最合适的人工心脏瓣膜。

作者简介

       谷天祥，教授、主任医师、博士生导师。现任中国医科大学附属第一医院心脏外科主任，中国医科大学附属第一医院首席专家，兼任国际微创胸心外科协会（ISMICS）委员、美国胸心外科年会（AATS）会员、亚洲胸心血管外科学会 (ASCVTS)委员、中华医学会胸心血管外科学分会委员、中国医师协会心血管外科分会常委、中国医师协会心血管外科分会瓣膜外科委员会副主任委员、中国医师协会大血管外科委员会委员、冠心病外科委员会委员、胸腔镜委员会委员、先心病委员会委员、国家科技攻关计划评审专家、卫生部科技攻关计划评审专家、国家自然基金课题评审专家、北京市自然科学基金课题评审专家、《中国心血管病研究》常务编委、《中华胸心血管外科杂志》编委等。2013年中国医师协会授予心血管外科最高荣誉——“金刀奖”。