一、瓣膜性心脏病合并其他心血管疾病的治疗策略，详尽的推荐

        考虑到瓣膜性心脏病很多患者同时合并其他类型的心血管疾病，本次指南作了非常详尽的描述。

        瓣膜病合并冠心病的血运重建策略，新指南指出，即使患者无心绞痛症状，拟行外科换瓣手术患者，如冠脉狭窄≥50%-70%，需考虑同期行搭桥手术；拟行TAVI或二尖瓣介入治疗的患者，如冠脉狭窄>70%，需考虑经皮冠脉介入治疗（PCI）。推荐级别为IIa，证据等级C。

       二、心脏团队概念贯穿始终，提出“心脏瓣膜中心”概念

       在2012年版的瓣膜性心脏病指南中，心脏团队的概念是以Ⅰ类推荐的形式出现的，强调了心脏团队的重要性。指南指出重要的临床决策应由内科、外科、麻醉科、老年科、重症医学专科组成的心脏团队制订。本次指南中，心脏团队的概念贯穿于新指南的多个环节，体现了写作团队在撰写指南理念方面的进步。

       新指南的一大亮点是在强调心脏团队概念的同时，提出了“心脏瓣膜中心”的概念，并对中心的形成提出了具体的要求（表1），如要求相当数量的病例，专业的培训和不断的教育。表1 心脏瓣膜中心的要求

      建立心脏瓣膜中心的目的主要是以优异的医疗质量取得更好的治疗效果。瓣膜病患者及手术存在高风险和复杂因素，操作本身需要学习曲线，而术者缺乏经验可能使更多的患者付出代价。

       我国心血管病领域已成功地建立了“胸痛中心”，大大改善了急性胸痛患者的救治面貌。中国的TAVI发展尚处于初级阶段，因此尽快建立心脏瓣膜中心意义重大，一方面可使患者得到更好的治疗，另一方面可使医师得到有计划的培训，尽可能缩短学习曲线。

三、心脏团队决定中危患者是外科手术还是TAVI治疗，值得玩味

       TAVI的推荐力度可能是众多专家最为关心的部分。近5年TAVI经历了最快的发展时期，介入人工瓣膜目前已发展至第三代，输送系统更加优良，具有可回收和自定位功能。另外，新的大型临床试验相继发布，医学界期待着指南的更新。

       其实在今年的3月份美国ACC会议公布SURTAVI公布后的第二天，AHA\ACC就对2014年的美国指南进行了更新，将中危患者主动脉瓣狭窄（AS）患者的TAVI手术列为Ⅱa类推荐。

       而在此次发布的ESC/ EACTS指南中，TAVI的推荐采取了完全不同的表述形式，值得玩味。个人认为，体现了欧洲指南撰写团队的眼光和智慧。

       ESC/EACTS指南明确指出，高危患者的TAVI毫无疑问是Ⅰ类推荐。至于中危患者（STS积分或EuroScore 11大于4%），指南也给出了Ⅰ类推荐，但是TAVI和外科开胸手术是同时推荐的，传递出的信息是，这样的患者级既可以外科手术，也可以TAVI治疗，具体选择交由心脏团队决定。

       在随后的文字说明中，指南反复强调已完成临床试验的患者都是80岁以上，75岁以下的中危患者目前还缺乏证据，而且年轻患者二叶瓣的发生率高，这些患者的远期预后尚不得而知，因此建议对于这些患者的治疗方式的选择要格外谨慎。

       和美国的更新的指南相比，欧洲指南在推荐的级别上看似更为激进，但提醒临床医生在选择策略还是要谨慎前行。为了临床医生在选择治疗方式时有所参考，指南特别给出相应的表格（表2）

       对于虚弱、瓷化主动脉或胸部放射史的患者需由心脏团队根据患者的情况选择手术方式，其中可行股动脉入路的老年患者倾向于TAVI，推荐级别为I，证据等级B。

       为了进一步体现撰写者们的核心理念，指南强调TAVI的选择还需要考虑患者所在医学中心的综合能力和术者的经验。这意味着，同样的患者在不同中心面对不同的术者，可能要做出的抉择是不同的。

       在TAVI快速发展但还未完全成熟的今天，指南的撰写者们可谓良苦用心。既要鼓励临床上积极尝试TAVI这项新的治疗手段，又要提醒临床医生注意安全。

四、关于TAVI术后抗栓方案

       关于TAVI术后抗栓方案，近几年比较模糊，主要是缺乏足够的循证医学的证据。本次指南推荐如下：

       1、TAVI术后双重抗血小板治疗3-6个月，之后终生单抗治疗（推荐级别为IIa，证据等级C）；

       2、对于出血高危患者，可以术后一开始就单一抗血小板治疗（推荐级别为IIb，证据等级C）。

       3、既往研究发现，部分患者术后出现瓣膜血栓，这类患者是否需抗凝指南未提及，尚需更多研究支持。

      五、关于瓣中瓣（valve-in-valve）技术

       瓣中瓣（valve-in- valve）技术近些年已积累越来越多的证据，本次指南推荐TAVI可用于既往植入瓣膜结构破坏的患者，推荐级别为IIa，证据等级C。

       在2012年的指南中，MitraClip用于器质性二尖瓣反流的推荐级别为IIb，证据等级C，尽管近几年临床中应用例数越来越多，并已表明其安全性和改善症状、逆转左室重构的有效性，但目前证据仍然不足以改变指南。本版指南仍维持原推荐及证据水平。指南中也未提及功能性二瓣化中MitraClip的应用。

总结