完全性切除术即肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或镜下癌残留的手术，是非小细胞肺癌综合治疗中保证治疗效果最高的措施。根据肿瘤的大小和侵及范围（T）可以选择施行肺叶切除，支气管或/和肺动脉袖状成形肺叶切除术，全肺切除术及其他相应的扩大切除术。对于淋巴结（N）清扫的范围和方式，仍存在争议。尽管完全系统性淋巴结清扫术被作为标准列入肺癌治疗规范，但在临床实践中仍存在不少问题和争论。文献报道，纵隔淋巴结清扫范围和方式可归纳为5种：1）“采样”手段（Sampling: S）：仅仅根据视觉和触觉切除可疑淋巴结清除；2）“系统采样”（Systematic sampling: SS）：根据淋巴结转移规律，对特定组的淋巴结常规活检；3）“完全纵隔淋巴结清除术”（Complete mediastinal lymph node dissection: CMLND）：将纵隔淋巴连同周围脂肪组织一并切除；4）“根治性淋巴结切除”（Radical lymph node dissection）：同侧纵隔和对侧纵隔及锁骨上淋巴结及组织；5）“前哨淋巴结技术导航切除”（sentinel lymph nodel navigator: SLN）采用色素或放射性同位素术前或术中肿瘤内注入，术中导引切除淋巴结。目前SLN处于临床研究阶段，SS和CMLND应用较为普遍，同时也是争议的焦点，有关两种方法对NSCLC的分期、肿瘤的复发、生存改善、术后并发症影响等，近来许多机构对此进行了研究探讨。

1、对N分期、术后肿瘤复发和生存期的影响

       SS和CMLND方法对N分期、术后肿瘤复发以及生存期的影响，目前大部分回顾性研究主要集中在纵隔淋巴结转移规律的分析，据此认为是否采取纵隔淋巴结的清扫，由于回顾性资料的可信度不高，其结论也存在许多分歧。近来几组随机前瞻性的研究结果值得关注。

       首先在stage I期患者，Funatsu研究发现125例T1N0M0 NSCLC患者中，SS组5年生存率90.0%，CMLND组70.0%，两组统计学差异显著。认为生存率差别可能与纵隔淋巴结清扫后造成局部免疫功能低下有关。Tadash对49例80岁以上临床stage I期NSCLC肺叶切除患者观察发现，CMLND组(4.5%)死亡率明显高于SS组(0%)，其5年生存率无差别(分别55.5%和44.8%)，但术后并发症CMLND组(32%)比SS组(11%)增加明显(P=0.07)。提出对于身体条件差、高龄患者尽可能施行选者性纵隔淋巴结清扫。Sugi对115例直径小于2cm的c-T1N0患者进行了SS与CMLND前瞻性对比，结果显示复发和生存无差别，对于直径小于2cm的c-T1N0患者SS是充分的。Ajeet对442例stage I NSCLC患者分S、SS和CMLND三个研究组，无瘤生存期S组51%，后两组分别为80%，而SS和CMLND组间5年生存率和无瘤生存期无统计学差异。国内王洲的研究结果与之相似，结论认为，对c IA期非小细胞肺癌患者，应该行纵隔淋巴结廓清除术，廓清范围应该以区域纵隔淋巴结为主。但吴一龙对320例患者的SS和CMLND进行前瞻性随机研究，得出了与以上报道相反的结果，stage I期患者1、3、5、9年生存率差异具有统计学意义，但stageⅡ、ⅢA期两组生存率无统计学差异。认为N2患者已进入了一种全身疾病状态，纵隔淋巴结清扫的意义没有早期局限性疾病的意义大。&nbsp; Keller多中心前瞻性随机研究报告373例完全切除stageⅡ、ⅢANSCLC患者，SS在临床分期中与CMLND效果相同。中位生存期CMLND57.5月，SS29.2月(P=0.004)，把左右肺癌分层分析，生存优势仅限于右肺肿瘤(66.4月vs24.5月，P<0.001)。Bollen报告回顾性分析155例NSCLC患者，NSCLCN2的分期“采样”组与SS和CMLND比存在明显不足。Izbickil995年研究结果显示CMLND能够增加N2疾病的分期信息，但两组患者术后肿瘤复发和生存率无显著差别，然而，多发转移的N2比单独N2生存差。该作者1998年进一步前瞻性随机研究报告发现，CMLND死亡率34.2%，中位无瘤生存期48个月，SS死亡率45.2%，中位无瘤生存期24个月，两组差异无统计学意义。对于该组患者总生存率没有影响，对于PNl和单站PN2，复发或转移SS79.3%,CMLND为41.2%，无瘤生存期差异有统计学意义，但CMLND对PNO生存率无明显提高。一些NSCLC患者肿瘤细胞在早期出现淋巴结的微小转移，早期肿瘤采用免疫组化方法其发现率20%左右，Passlick对94例患者进行随机研究，5年生存率SS和CMLND无差别，同时利用Ber-Ep4把微小转移患者排除后73例患者5年生存率具有明显统计学差别，而21例微小转移组同样没有差别。作者认为肿瘤的生物学特性决定了淋巴结切除的效果

2、对手术时间、术后并发症的影响

       外科医师对CMLND担心会增加患者术后并发症的发生率，如支气管残端、喉返神经损伤、乳糜胸、胸腔内大范围淋巴系统的切除影响免疫功能等，Keller认为其发生率一般低于5%，其手术时间延长15~30分钟，关于手术时间、失血、需要输血的数据两者没有差别。Izbicki对手术时间SS 185min和CMLND 207min，差异有统计学意义，但术后30天死亡、术中出血量、胸腔引流量、并发症、住院日等差别均无统计学意义。Bollen研究失血和需要输血在3个组中同样没有差别，CMLND组3个患者(5%)出现左侧喉返神经损伤、2个患者乳糜胸，但没有支气管残端瘘的发生。董博鸣分析349例肺癌患者术后72小时引流量SS和CMLND无统计学差异，而CMLND组术后早期心律失常、肺不张、肺内感染、支气管残端瘘、喉返神经损伤等并发症显著高于SS组。

       以上研究显示，NSCLC患者纵隔淋巴结清扫范围，SS和CMLND在stageⅡ、ⅢA期生存率无明显变化，而stageI期争论较大。围绕两种治疗模式，目前胸外科学界主张系统性纵隔淋巴结清扫理由有：1)有利于准确分期，指导术后辅助治疗；2)不会增加手术风险；3)可以在一定程度上提高局部控制率；4)可提高患者生存率。主张淋巴结采样术原因(理由)如下：1)肿瘤发现时可能已经全身性扩展，否定这种治疗价值；2)缺乏生存改善的证据；3)技术困难，每位外科医生操作不完全统一；4)延长手术时间，增加并发症的发病率。

       Sentinel node(以下，SN)是离开肿瘤接受淋巴流的最初淋巴结，癌的转移首先产生于SN，这一假说既称为Sentinel node concept。如假定这一假说成立，就能够判断SN无淋巴结转移，其他淋巴结就无转移。因而，就能够通过SN把握淋巴结转移的状况而不进行广泛的淋巴结廓清。另外，为癌的正确分期和适用个别缩小手术，这一假说具有划时代的意义。

       Sentinel node navigation surgery(SNNS)是应用色素及放射性同位素在&nbsp; 术中判定SN，决定淋巴结廓清范围或适应程度，一面在廓清的淋巴结中以SN为对象进行详细转移检索，判定SN的一切外科治疗的总称。

       90年代以来，这一假说的验证和临床应用，在欧美以乳癌和恶性黑色素瘤为对象广泛展开，以Morten在恶性黑色素瘤中判定SN的临床应用以来，淋巴流的研究经历长期及反复。Valsalva在18世纪就指出癌随着淋巴流扩展的事实，1863年virchow提出作为免疫防御器官，局部淋巴结的重要性，成为外科治疗的en bloc dissection的概念基础。1939年，Gray指出微小肿瘤块随着淋巴流转移时，最初存在不易产生和容易产生转移的淋巴结。Gould在1959年应用sentinel node用语，对耳下腺肿瘤术中迅速诊断特定的淋巴结，决定两侧颈部淋巴结廓清的指征。Cabanas1976年指出在阴茎癌同样存在SN，提倡以SN转移的有无决定两侧鼠径廓清。可是，判定SN的方法并不简单，需要很多经验和熟练程度，因此这一概念没有得到普及。1992年MORTON²⁾四肢恶性黑色素瘤应用色素注入判定SN，以此为契机，进入90年代这一概念的验证和淋巴结廓清的临床应用急速发展和普及，应用色素及radioisotope判定SN的方法以其再现性简便被推举。1993年A1ex在恶性黑色素瘤及Krag在乳癌注入(RI)粒子，采用咖玛照相判定SN，1994年GIULIANO应用色素法诊断腋窝淋巴结转移，1996年Albertini报告色素法和咖玛照相法并用可提高其诊断率，1997年Verones应用咖玛法得到高的判定率和诊断率，由此代替原来的腋窝淋巴结廓清，作为低侵袭、合并症少等优点，在以美国为中心的SN生检开始受到注目。

      SN的判定方法有色素法(dye guided method)、放射同位素法(gamma probe-guided method)及并用法： (twomappingmethod)。色素法是应用淋巴结对各种色素(亚甲蓝、墨汁等)亲和性来判定SN，但由于易与碳素沉着淋巴结较难区分，此方法逐渐被淘汰。放射性同位素法是利用放射性同位素标记微粒子乳液，术前应用照相或术中应用手提咖玛探测仪的显像方法。以其特异性、移行性、显像性均高于色素法，临床应用前景广阔。

       entinel node navigation surgry(SNNS)在RI法应用术中伽玛照相，因此常常易与Radio-guided surgery(RIGS)混同，但二者是根本不同的两个概念，RIGS是把标记癌的特异性抗体的RI投入血中，积聚于肿瘤的RI术中伽玛照相来检出淋巴结转移的方法。SNNS和RIGS的决定相反，在RIGS的热点是癌转移，SNNS是瘤体内注入亲肿瘤的同位素，其关注热点只是淋巴瘤的到达，与转移无关，SNNS是对积聚的某些淋巴结(SN)应用病理学或分子生物学检索判定转移的有无。从这一观点SNNS和RIGS是完全不同的概念，在现在时点理解为是完全不同的诊断水平，术中迅速诊断的准确性是SNNS的生命，因此，&nbsp; 以提高术中诊断准确性的RT-PCR方法的开发是必要的。

       癌淋巴结转移是有一定的规律，几乎癌细胞从原发灶脱离随淋巴流到达最初的淋巴结SN蓄积，在此形成转移灶。可是有时癌细胞通过SN引起远处淋巴结转移，即所谓的跳跃性转移(skip metastasis)，可是随着SN研究的深入，上述现象并不是没有转移，转移的淋巴结就是SN。在肺癌患者只有纵隔淋巴结转移(N2)而无叶间和肺门淋巴结转移被称为“跳跃性转移”，但这种跳跃性转移的方式现今还缺少充分的理解，跳跃性转移在切除N2病例纵隔淋巴结转移占25％～40%^[10-13]，同样这些数据支持单独N2比N1和N2都阳性的患者其生存率高^[14]，对于是否具有更相似的II(T1-2N1)或IIIA(T1-3N2)的患者，独立N2跳跃性转移的真实预后意义还是未知的，在纵隔中SN的发现，可能会增进所谓“跳跃性转移”的理解。Michael^[15]报告45例肺癌患者有37被判定SN，37例中有8例患者(21.6%)第一站淋巴结(SN)位于纵隔(N2)内。由于淋巴流解剖学的研究深入，癌细胞可以通过胸膜淋巴管直接到达纵隔淋巴结，既纵隔淋巴结即是第一站淋巴结(SN)。因此从SN角度可以解释所谓跳跃性转移。

       5、SN的检测结果

       表一.

肿瘤类型	研究者	例数	方法	SN判定率	正确率	SN个数	转移率
乳腺癌	Koller[16] Borgstein[17] Brawnwell[18]	98 130 42	D G D+G	98 94 90	97 99 100	2.7 1.2 1.1	27 59 33
胃癌	北川[19]	36	G	97	100	3.3	-
大肠癌	Saha[20]	30		93	100	-	13
食道癌	北川[19]	16	G	88	92	4.5	-
肺癌	Michael[15]	45	G	82	95	1	32

       D色素法，G放射性同位素法。

       关于SN的临床研究在几种常见肿瘤都有报道，但以乳腺癌的研究最充分，其具有代表性的论文及其成绩见表一。

       术前了解淋巴结的转移状况，确定TNM的分期，不仅对术式的选择，而且对患者的预后及生活质量具有重要的意义。欧美等国大多学者认为，术前了解淋巴结转移的目的是确定癌的分期，以决定其治疗方案，而淋巴结清扫对癌治疗没有太大价值，SN概念的导入，可以改变东西方这种差异，SN在以下方面显示出强大优势。

       1）缩小手术的指征：现今由于防癌知识的普及和诊断技术的提高，早期癌的发现增加，随之淋巴结转移频率低的早期癌，切除范围缩小，省略淋巴结廓清，预防术后障害，QOL不低下的缩小手术和低侵袭手术得到广泛开展，其手术适应证根据无转移原发灶的大小及形态等特征来决定。肿瘤直径1.5cm以下的乳腺癌，淋巴结转移率20%，SN活检敏感率95%，以此推算SN无转移其假阴性率1%，则可省去腋窝淋巴结的廓清<sup>[21]。美国的ACOSOG^[22]研究机构从1998年开始，把乳腺癌SN转移阴性分成腋窝淋巴结廓清和非廓清组，对腋窝淋巴结廓清术后障碍、局部再发和远处转移对比观察。NSABP^[23]机构从1999年，把临床无转移的乳腺癌分成廓清组、SN活检无转移非廓清组和有转移廓清组，对非廓清组和廓清组的术后障碍、局部再和远处转移进行对比观察，现两个研究机构正在进行研究中。

       2）转移淋巴结的判定：选择癌治疗方式的标准基于TNM的分期，因此分期诊断精确性的提高是癌治疗的最基本前提，现今关于N的检测手段还不太理想，对于肺癌“CT”诊断淋巴结转移的准确率不足60%，CT扫描受累淋巴结大约低估25%^[24,25]，CT扫描正常的纵隔淋巴结可能存在微小转移。但其适应受到限制，为使应用范围扩大，期待有更直接诊断淋巴结转移的方法。至今常规的方法是对清除的所有淋巴结进行连续多层切片，HE染色，但由于术者及检查者的不同，从摘除标本取出淋巴结数具有个体差异，从而导致分期的不准确。如果SN6巨够正确的检测，并与分子病理学结合，就能够大大减少这种误差，使诊断和治疗更趋于精确。

       3）淋巴结的引导切除：前哨淋巴结在肺癌的益处包括提高预后及诊断的精确性，精确的前哨淋巴结的判定以病理学者为中心的详细检查，在外科手术进行时，闪烁扫描法能够帮助外科医在行完全淋巴结切除及给予时时信息回馈，直到足够切除。SN的这种作用在肺癌的限制性纵隔淋巴结切除的评价被肯定。Hichael^[15]报告的37例SN之中有3例患者常规未发现转移，而扫描后发现被引导切除，术后病理全部有淋巴结转移。

       前淋巴结导向外科是否会改变现今的外科治疗?SN的概念是否只适用于乳腺癌和恶性黑色素瘤?在其他肿瘤能否成立?至今还没有明确的结论，对于其他脏器肿瘤有待进一步研究。由于腔镜学的发展，分子生物学诊断法的提高，期待其与之结合的新的低侵袭手术确立。1999年在阿姆斯特丹召开了第一届国际会议，同年日本成立了前哨淋巴结导向外科研究会。随着研究的不断深入，SN的概念在癌外科治疗及个体化治疗会中会成为一种新的方法。