胸腹主动脉替换术是治疗胸腹主动脉瘤的有效手段，但是病死率和并发症发生率较高<sup>［1，2］。选择深低温停循环下进行，可以提高手术安全性，有效降低神经系统和内脏缺血损伤，减少脑、脊髓和腹腔内脏器官并发症。阜外医院于1998 年6月至2005年5月连续深低温分段停循环下行胸腹主动脉替换术治疗42例胸腹主动脉瘤患者，取得良好结果，现总结如下：

 

       1998 年6月至2005 年5 月，连续胸腹主动脉替换术治疗胸腹主动脉瘤42例，其中全主动脉替换术8例（胸腹主动脉主动脉和升主动脉、主动脉弓替换术）。男性37例，女性5例，年龄39（24～59）岁；体重68.5（55～84 ）kg,。

       本组全部病例均经CT 、MRI或主动脉造影检查明确诊断及病变范围。病种包括1例真性胸腹主动脉瘤，41例Debakey Ⅲ型主动脉夹层（其中急性Debakey Ⅲ型主动脉夹层1例）。Crawford分型：Ⅱ型41例，Ⅳ型1例。

       19例患者一期完成手术，其中18例主动脉夹层，1例真性动脉瘤。23例患者属二次手术。一期主动脉根部手术后随访6月-11年发现胸腹主动脉扩张,胸腹主动脉瘤形成,二期行胸腹主动脉替换术。

1．2、<strong>麻醉和体外循环方法：采用静吸复合麻醉，双腔气管插管。本组深低温分段停循环（鼻咽温度18～20℃）42例，单泵双管，在术中通过多根人工血管或4分支人工血管上下半身分别灌注，其中8例全主动脉替换术行深低温停循环和选择性脑灌注。

       深低温分段停循环, CrawfordⅡ型41例；Ⅳ型1例，全胸腹主动脉壁钙化。采用股动脉－股静脉转流15例, 采用髂动脉－髂静脉转流27例,转机时间121～350min ,平均191.5 min ;上半身停循环时间8 ～30 min ,平均16.3 min；下半身停循环时间（钳闭髂或股动脉插管至开放动脉插管）21～44 min ,平均28.9 min。具体方法: 动脉灌注管采用单泵双管（单一主泵灌注动脉管用一Y型接头分出两支）。股（髂）动脉插动脉灌注管,股（髂）静脉插二阶梯静脉管。8例全主动脉替换应用深低温停循环加选择性脑灌注技术。

1．3、深低温分段停循环和手术方式：行左胸后外沿左腹直肌旁至耻骨联合的胸腹联合切口, 经第五肋间或四、七肋间进胸、断肋弓、腹膜后入路,充分显露全胸、腹主动脉及髂动脉。肝素化后，经左侧髂总(或股)静脉和髂外（或股）动脉分别插入二阶梯静脉及动脉插管建立体外循环，降温，经心尖或肺动脉安放左心引流。降温期间根据动脉瘤近端正常血管的直径选择26或28mm的四分支血管或血管，将主血管的长度剪至病人左锁骨下动脉与腹腔干之间胸腹主动脉的长度，备用。待鼻温降至20℃～18℃，肛温降至26℃～24℃时，停降温，开始人工血管置换。

     （1）上半身停循环：

       减流量至全流量的一半，于肺门水平阻断降主动脉，上半身停循环，给病人头枕冰帽，自左锁骨下动脉开口远端横断胸主动脉,近端与备好的四分支血管之主血管的远端吻合，吻合时要停止左心引流，防止头臂血管进气。近端吻合完成后，将动脉灌注管的另一根插入一支10mm分支血管或在直血管上直接插入，阻断主血管的另一端和剩余的三分支血管，恢复上半身的灌注，仔细排气并再次开始左心引流。全身灌注流量恢复至100%。

     （2）上下半身分别体外循环下进行脊髓灌注的建立：

       于腹腔干开口近端阻断腹主动脉，自阻断钳近端横断腹主动脉，并纵行切开胸主动脉瘤体,清除附壁血栓，切除多余的瘤壁，将有肋间动脉开口的降主动脉及上段腹主动脉重新缝合成一管道（重塑），再与四分支血管之8mm分支吻合或直接吻合于直血管或以单根8mm人工血管分别与肋间动脉和主血管吻合，排气，恢复脊髓供血。此时全流量体外循环；

     （3）下半身停循环：

       再减流量至1/2，钳闭髂外（股）动脉插管，下半身停循环。自腹主动脉后壁纵行剖开腹主动脉瘤，清除附壁血栓，确认腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉及肠系膜下动脉开口。分别将腹腔内脏器官动脉与人工血管吻合，吻合一支，排气，开放一支，恢复腹腔脏器供血。灌注流量恢复至全流量的2/3，去除冰帽，开始复温。

     （4）髂－髂转流下左右下肢血供的恢复：

       开始灌注流量2/3，随着左右下肢的吻合，流量渐增到全流量。将左侧的10mm分支血管或单根血管直接与左髂总动脉行端端吻合。开放左髂动脉的是全流量的动脉插管，阻断分支血管的动脉插管。将该10mm的分支血管与右髂总动脉端端吻合。最后，将肠系膜下动脉与剩余的8mm分支血管吻合，或与连接右下肢的10mm血管端侧吻合。恢复全流量复温、鱼精蛋白中和，撤离体外循环机，止血，放引流，关闭切口。

2．结果

       术后早期30 天内死亡3例,病死率7.1 %，CrawfordⅡ型一例主动脉夹层急性剥脱堵塞腹腔干和肠系膜上动脉，腹腔脏器缺血坏死；Crawford Ⅳ 型 1例胸腹主动脉瘤术中凝血机制不良，失血性休克，死于多器官功能衰竭； CrawfordⅡ型一例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，术后低心排综合症合并凝血功能障碍死亡。

       术后早期并发症: 术后30天内神经系统并发症8例，发生率19%。永久性脊髓损伤1 例，CrawfordⅡ型患者，夹层扩张破裂于深低温停循环下胸腹主动脉替换，术中血肿巨大，解剖关系无法确认未能行肋间动脉重建，脊髓缺血截瘫，6月后恢复。弥漫性缺氧性脑病2例，1例出院时恢复，1例出院时植物状态，一年后恢复语言，肢体可自主活动；大脑中动脉栓塞1例，偏瘫、失语，3月后语言能力恢复，可借助外力行走；一过性神经系统并发症4例，表现为一侧肢体活动障碍2例，四肢活动障碍2例（意识障碍1例，二周后恢复），出院时均痊愈。

急性肾衰2例，血液滤过治疗痊愈。乳糜胸2例，经禁食及TPN支持治疗后治愈。伤口愈合不良1例，二次开胸3例，1例14天肋间动脉假性动脉瘤形成，开胸止血；2例2天开胸止血。左侧胸腔积液5例。

       全组病人出院前复查EBCT，无假性动脉瘤形成、吻合口周围造影剂渗漏、人工血管扭曲、不通畅等异常影像。其随访1～51个月,1例6月时，因弓部主动脉夹层破裂死亡；1例术后5月残端腹主动脉瘤形成，再次手术。

3．讨论

       胸腹主动脉瘤( thoracoabdominal aortic aneurysm , TAAA ) 的病变可累及胸主动脉和腹主动脉不同的长度，分为四型：Crawford分型：Ⅰ型，全降主动脉及腹主动脉近端（肾动脉，肠系膜上动脉上）；Ⅱ型，全降主动脉及腹主动脉；Ⅲ型:降主动脉下部至腹主动脉分叉；Ⅳ型，隔肌水平的动脉瘤。由于手术涉及胸、腹腔,尤其Ⅱ型患者病变范围广泛, 暴露困难, 手术时间长, 用血量大以及为防止重要脏器缺血损伤而必须在尽可能短的时间内重建主动脉和其它动脉, 故TAAA 的修复术对血管外科医生仍是一个巨大的挑战[1-4]。如何合理使用体外循环, 减轻重要器官的缺血性损害是手术成功的关键之一 [4，6－8]。

深低温、停循环(profound hypothermia, circulatory arrest) 是一种采用低温麻醉并结合部分体外循环的技术。在TAAA 修复术中多借助髂（股）－髂（股）转流使体温降至12～ 14℃(鼻咽温度) , 停止循环。停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断静脉插管；开放氧合器自体循环，避免血栓形成；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。深低温停循环较其他方法的优点是减少了对主动脉的游离, 不需要阻断近端主动脉, 通过降低温度增加脑、脊髓和其它脏器组织对缺氧的耐受, 延长了手术的安全时限, 并可提供一个“干净”的手术野。故该辅助方法尤其适合于病变广泛的Crawford Ⅱ 型TAAA，病变累及主动脉弓，其他类型胸腹主动脉瘤瘤体粗大、主动脉与周围组织粘连严重、严重动脉钙化者也应采用深低温停循环。

       但此方法的缺点是技术要求高, 脑部缺血时间有限和全身肝素化导致的出血倾向;对全身状态干扰大,术后并发症多。

我们采用深低温分段停循环技术，早期应用直血管，近两年均应用四分支人造血管行全胸腹主动脉替换术，本组38例应用四分支人造血管。由于实施分段停循环，脑、脊髓和腹腔脏器的缺血时间均在30分钟内，因此温度无须降的过低，鼻咽温度降到18-20℃。这就可以明显降低长时间的深低温对全身状态干扰，减轻低温的损伤。同时也可明显缩短降、复温时间。

       本组在原有基础上插管方法作了改进,进行髂动静脉插管转流，减少了一个股动脉切口。转流效果是相同的。应用左胸后外侧沿左腹直肌旁至耻骨联合的胸腹联合切口, 由原来经四、七肋间进胸改为经第五肋间进胸，断肋弓，腹膜后入路,既能充分显露全胸、腹主动脉及髂血管，又能相对的减轻创伤。由于不进腹腔，减轻了对胃肠道的干扰，手术后胃肠功能恢复时间能明显缩短。

       本组5例转流开始时因静脉引流管插入困难, 无法进入下腔静脉或右房致引流不够, 被迫附加下腔静脉、肺动脉或左心耳引流，转流时基本能满足体外循环要求。我们认为, 在置入动脉灌注与静脉引流管时应注意以下问题: ①股动静脉插管切口宜选择在腹股沟韧带上1 cm , 经腹膜外游离髂外动、静脉,这既避免了股动、静脉插管受腹股沟韧带的阻挡,也因血管相对较粗而选择较大型号的静脉引流与灌注管，后来本组后期27例全部采用髂动静脉插管，不必游离股动静脉，减少了一个皮肤切口; ②静脉引流管直径约相当于腔静脉的2／3 且带侧孔, 这有利于防止引流时静脉贴壁致血液引流不畅。当引流不畅时, 可通过抬高患者体位、增加重力引流, 必要时也可应用负压辅助引流或动力辅助引流装置增加引流量; ③在股静脉引流不够时, 可同期加用右房或肺动脉引流，甚至心尖引流。

       本组病例虽然上半身平均停循环仅16.3分钟，最长不超过30分，但术后神经系统并发症发生率仍较高，发生神经系统并发症者与未发生者脑停循环时间无差异。其原因主要是手术操作复杂，创面大，体外循环时间长，输血量大，因此脑缺血缺氧及栓子栓塞的机会明显增加。另外，有学者认为术后平均动脉压低于60mmHg及波动超过50mmHg都是神经系统并发症的危险因素。股动脉及肾动脉灌注流量十分重要。原则上, 下半身灌注占全身流量2／3, 灌注压维持在60～ 80mmHg。要注意维持血压60-80mmHg,尤其在停机给鱼精蛋白后，拔除主动脉灌注管前，尽量止血彻底，以防止出血过多，输血不及时所致低血压，导致脏器缺血损伤。

       深低温分段停循环采用中深度血液稀释，血色素6～7g%，复温后应用利尿、加库血、超滤等方法提高血色素至9～10g%,对于止血和减少术后肺部并发症较有利。要注意：保证预充液的晶胶比（0.4～0.6）；体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg；恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；停循环时，必要时可采用头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。

       上半身灌注在分支血管，下半身灌注在髂（股）动脉插管，上下半身灌注流量分配为1：2，主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，我们应用一个泵来保证流量而不是分别有两个泵灌注来保证流量。吻合完左髂总动脉后，逐渐减少上半身灌注，阻断分支血管插管，过渡到完全髂（股）动脉灌注。并行循环时注意：平均动脉压维持在8.0~10.7kpa（60～80mmHg），避免血压过低：从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡，以免心脏负担突然加重引起心力衰竭；控制静脉回流，维持一定前负荷，保证心脏收缩力和血流动力学的稳定。

       综上所述, 虽然采用深低温停循环方法修复TAAA 已取得了比较肯定的临床效果, 但并非最为理想。正如Verdant 等[9]指出的, 目前所采用的辅助方法不可能产生一个象不阻断主动脉的完全正常的生理变化, 因此, 尽可能缩短主动脉阻断时间, 快速重建血管仍是最重要的。

参考文献：

1.    Crawford ES. Thoracoabdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior meseneric, and celiac arteries. Ann Surg. 1974；179 (5) ∶763-772.

2.    Svensson L G, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993；17 (2) ∶357-370.

3.    Kouchoukos NT, Masetti P, Murphy SF..Hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest in the management of extensive thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;15(4):333-9

4.    Safi HJ, Miller CC 3rd, Subramaniam MH,.et,al.Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair using cardiopulmonary bypass, profound hypothermia, and circulatory arrest via left side of the chest incision. J Vasc Surg. 1998 Oct;28(4):591-8.

5.    常谦，孙立忠，朱俊明 等。De Bakey Ⅲ型主动脉夹层的外科治疗。中华外科杂志。2002年10月第40卷第10期740―742

6.    Coady MA, Mitchell RS.. Femoro-femoral partial bypass in the treatment of thoracoabdominal aneurysms. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;15(4):340-4.

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9.    Verdant A. Descending thoracic aortic aneurysms: Surgical treatment with the Gott shunt. Can J Surg 1992；35 (5) ：493-496.