近期,中华医学会胸心血管外科学分会委员、阜外医院副院长郑哲教授等人在本刊发表文章认为,对于不同危险分层、需要冠脉血运重建的心脏病患者,体外循环下的冠脉旁路移植术(心脏停跳冠脉搭桥术)与非体外循环下的冠脉旁路移植术(心脏不停跳冠脉搭桥术)各有利弊。前者是可为后者奠定基础。对于任何一位心脏外科医生,熟练掌握心脏停跳冠脉搭桥术至关重要。
作者指出,上个世纪70年代起,心脏停跳冠脉搭桥术成为心脏搭桥术的主流术式,但90年代以后心脏不停跳冠脉搭桥术逐渐兴起。我国心脏外科注册登记系统数据显示,心脏不停跳冠脉搭桥术占全部心脏搭桥术的60% 以上。
结合ROOBY 研究、CORONARY 随机对照研究、GOPCABE 研究以及覆盖102项随机对照研究的大型Meta 分析结果,作者分析认为,心脏不停跳冠脉搭桥术确实可降低部分围术期并发症发生率,减少对输血的需求,然而心脏不停跳冠脉搭桥术与心脏停跳冠脉搭桥术在术后30天和1 年死亡率上无显著差异。
从术后远期结局来看,心脏停跳冠脉搭桥术较心脏不停跳冠脉搭桥术更能改善患者预后。作者认为,术者开展心脏不停跳冠脉搭桥术前,须谨慎考虑患者预期生存时间、术后生活质量等多种因素后再作决策。
在血运重建的完整度方面,当患者年龄较年轻、预期生存时间长,或患者冠脉病变严重且广泛时,心脏停跳冠脉搭桥术较心脏不停跳冠脉搭桥术血运重建完整度高,应作为心脏搭桥的首选术式。
作者指出,对于需行心脏搭桥术进行血运重建的患者,应该考虑心脏不停跳冠脉搭桥术与心脏停跳冠脉搭桥术的优劣和近、远期结局,根据患者的具体状态和风险分层,选择最佳治疗方式。
2018 年的欧洲心脏病学会血运重建指南指出,对于大多数低危、不合并危险因素的患者,心脏停跳冠脉搭桥术近、远期结局均令人满意。而对于高风险亚组,如合并糖尿病、肾脏疾病以及高龄的患者,可考虑由经验丰富的团队开展心脏不停跳冠脉搭桥术进行血运重建(IIa 级推荐,B 级证据)。
也有研究表明,对于合并严重主动脉粥样硬化的患者,采用主动脉no-touch 技术的心脏不停跳冠脉搭桥术可能进一步降低脑卒中发生率(I 级推荐,B 级证据)。当选择心脏不停跳冠脉搭桥术行冠脉血运重建时,需考虑心脏不停跳冠脉搭桥术转为心脏停跳冠脉搭桥术的情况,尤其是术中非计划性中转。
心脏不停跳冠脉搭桥术术者应熟练掌握心脏停跳冠脉搭桥术技术,准确把握体外循环建立的时机,在心脏不停跳冠脉搭桥术因各种原因需要术中中转时,尽可能降低并发症发生率。
作者认为,除术式选择外,桥血管材料、桥血管获取方式、术后二级预防药物的应用,均是影响心脏搭桥手术效果的重要因素。
文章:郑哲,王俊程. 体外循环还是非体外循环下行冠状动脉旁路移植术:这是个问题. 中国循环杂志, 2018, 33: 1041-1043.
来源:中国循环杂志