根治性手术切除是早期肺癌首选治疗方式，为保证最佳治疗效果，淋巴结清扫是肺癌根治术中必不可少的环节。其主要意义包括两方面：（1）保证肿瘤完整切除；（2）保证淋巴结分期的准确性。上述两点对改善预后及指导手术后的辅助治疗十分重要。目前国内外对于清扫范围、清扫程度及清扫方式等尚缺乏统一规范，造成手术质量无法统一，可能对评估患者预后带来潜在风险；另一方面，近年来胸腔镜等微创技术的广泛使用、CT筛查发现早期肺癌增多等新趋势也为淋巴结清扫带来了新的问题与挑战。因此，对根治性肺癌切除术中淋巴结清扫的质量规范十分必要。我们在充分回顾了国内外大量临床证据的基础上，对肺癌淋巴结清扫质量控制提出了如下建议。

2015年，国际肺癌研究协会（IASLC）公布了新的淋巴结分站图作为第八版TNM分期的标准。目前已得到国际社会公认。该版对每站淋巴结的范围给出了清晰明确的定义，并提出了7个淋巴结分区，为国际合作、交流和研究提供了基础。因此，建议肺癌术中淋巴结切除的范围及报告标准应依据第八版TNM分期中淋巴结图谱进行规范。

关于淋巴结切除的某些名词和表述（如活检、采样和清扫）目前仍存在混淆不清的情况。欧洲胸外科协会（ESTS）2006年曾对淋巴结切除的方式进行过定义，是目前国际上接受度较高的版本。建议沿用该定义标准，值得注意的是淋巴结清扫是指完全切除淋巴结及其周围的脂肪组织。

对于淋巴结清扫的范围，目前国际上缺乏统一规范。大多数学者认为完整的淋巴结清扫应包括病灶同侧纵隔气管旁的所有淋巴结，部分日本学者认为可以根据肿瘤位置进行选择性的淋巴结清扫。建议淋巴结清扫范围沿用ACOSOG Z0030的标准，右侧肿瘤清扫2R、4R、7、8、9组，尽可能切除3A组，左侧肿瘤清扫5、6、7、8、9组，尽可能切除4L组。左右侧均应切除肺门（10组）、肺叶及肺内（11、12组）淋巴结。有条件下，建议保留淋巴结清扫的视频记录以便进行质量评估。

目前没有证据表明淋巴结清扫个数可以作为清扫彻底性的准确指标。但有回顾性临床数据表示淋巴结清扫个数可能与手术分期的准确性和患者的预后相关。在回顾了相关临床研究基础上，建议完整的淋巴结清扫应保证切除至少3站纵隔共不少于10个淋巴结。

根据ACOSOG-Z0030随机对照研究结果，在I期肺癌患者中，系统性采样与清扫的生存并无差异，但前提是术前有创纵膈分期或术中淋巴结系统采样为阴性结果。因此，建议对于经过纵隔镜、EBUS或术中系统性淋巴结采样明确的临床非N2患者，系统性淋巴结采样是可接受的淋巴结切除方式，否则仍应行系统性淋巴结清扫作为淋巴结切除的标准方法。

此外，随着CT筛查普及，早期肺癌的发现率显著提高。部分以磨玻璃结节为表现的肺癌恶性程度相对较低，但是根据肿瘤大小、CT表现、术中冰冻结果及位置的选择性淋巴结清扫方式目前尚无前瞻性对照研究结果，故还有待进一步验证。

微创技术包括胸腔镜及机器人辅助腔镜手术大大降低了早期肺癌手术创伤。对于微创手术下淋巴结清扫尚无大规模前瞻性临床研究结果，但最新回顾性数据发现腔镜手术与机器人手术在早期肺癌淋巴结清扫的数量及站数方面与开放手术无明显区别，患者术后生存无显著差别。基于现有的临床数据，建议在满足前述清扫质量要求情况下，可以选择腔镜手术或机器人辅助腔镜手术作为早期肺癌淋巴结清扫的替代方法。

除上述几点外，我们也对淋巴结的病理评估方法以及清扫并发症的预防和处理进行了回顾总结。希望在回顾现有证据基础上提出的淋巴结清扫质量控制建议可以为肺癌根治术的规范提供一定参考。随着早期肺癌发现率的提高，如何进行个体化淋巴结切除以减少手术创伤可能是未来研究的热点。但无论技术如何进步，保证手术安全、分期准确及肿瘤学预后仍是肺癌切除手术最重要的目标。

来源：中国胸心血管外科临床杂志