北京医学会胸外科分会，中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会中日友好医院 胸外科（北京 100029）

通信作者：刘德若，Email：deruoliu@vip.sina.com

关键词：肺磨玻璃结节；肺癌；专家共识

引用本文：北京医学会胸外科分会，中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会. 基于高分辨 CT 影像学指导≤2 cm 磨玻璃结节肺癌手术方式胸外科专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 395-400. doi: 10.7507/1007-4848.201912078

我们检索了 PubMed、Web of Science 以及中国知网等数据库近 30 年的相关文献和研究资料，结合国际现行临床指南，旨在为目前正在或即将开展早期肺腺癌外科治疗的同道提供参考。本共识召开执笔专家讨论会 4 次，中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会专家讨论会 1 次，北京医学会胸外科分会专家讨论会 1 次，修订并最终定稿。本共识使用的推荐强度包括 4 级：Ⅰ 级、ⅡA 级、ⅡB 级、Ⅲ 级。Ⅰ级：基于严谨的系统评价/Meta 分析、大型随机对照临床试验，证据充分，专家组一致同意；ⅡA 级：基于质量一般的系统评价/Meta 分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，有较好的证据，专家组达成共识；ⅡB 级：基于质量一般的系统评价/Meta 分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，专家组基本达成共识，争议小；Ⅲ 级：基于非对照性临床研究、病例报告、专家观点，专家组提出相关建议，但存在一定分歧。

CT 检查参数：GGN 肺窗（窗宽 1 000～2 000 Hu，窗位–500～700 Hu），纵隔窗（窗宽 350～600 Hu，窗位 30～60 Hu）。GGN 指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过的支气管血管束[14-15]；根据有无实性成分，可分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）。

实性成分比例（consolidation/tumor ratio，CTR）：病灶最大层面，混合密度磨玻璃结节中实性成分的比例=（实性成分最大径/磨玻璃影成分最大径）×100%[14]。

肿瘤阴影消失率（tumor disappearance ratio，TDR）=（纵隔窗病灶长径×纵隔窗病灶的宽径）/（肺窗病灶长径×肺窗病灶宽径）[16]。

病理新分类：2011 年国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会共同提出了肺腺癌新分类，包括非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）[17]。

GGN 和病理新分类的相关性：pGGN 一般对应病理类型 AIS、AAH 或 MIA，极少数也可表现为 IAC；实性成分直径<5 mm 的 mGGN 病理类型多为 MIA；若 mGGN 的实性成分直径>5 mm，往往提示存在 IAC 可能。

AAH 影像表现为直径<5 mm、形态规则的 pGGN；AIS 影像表现为直径 5～30 mm 的 pGGN/mGGN，CT 值较 AAH 略高；MIA 影像表现为直径 5～30 mm 且实性成分≤5 mm 的 mGGN[18-19]。

一般认为纯 GGN 和 GGN%≥75% 不具有侵袭性，不发生远处转移[20-23]，术前纯 GGN 和 GGN%≥75% 不推荐行头颅磁共振成像（MRI）、骨扫描、正电子发射计算机断层显像（PET/CT）以及气管镜等除外远处转移或气管内病变[24]。

推荐：纯 GGN 和 GGN%≥75%，术前行血液化验、心电图、胸部高分辨 CT、肺功能检查等，不推荐行头颅 MRI、骨扫描、PET/CT 及气管镜等除外远处转移或气管内病变（推荐级别 ⅡB 级）。

GGN%<75% 具有潜在侵袭性，可能会发生淋巴结转移或远处转移[25]。

推荐：GGN%<75% 建议术前行头颅 MRI、骨扫描、PET/CT 等除外远处转移（推荐级别 ⅡB 级）。

基于 1995 年发表的研究结果，肺叶切除是非小细胞肺癌外科治疗的首选手术方式[26]。亚肺叶切除是否能够成为小肺癌的首选手术方式，不同研究结果存在较大争议[27-29]。日本 JCOG0804 研究是一项针对影像学表现为非浸润性腺癌患者（GGN%>50%）进行亚肺叶切除预后的观察性研究。该结论已于 2018 年在美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上进行报告，总的 5 年无病生存期（disease-free survival，DFS）为 99.7%[30]。

针对亚肺叶切除与肺叶切除的效果比较，前瞻性研究中最有代表性的是日本 JCOG0802 研究与美国癌症和白血病工作组（Cancer and Leukemia Group B，CALGB）140503 研究。两项研究均是针对直径≤2 cm 非小细胞肺癌患者进行的前瞻性多中心研究。JCOG0802 研究中亚肺叶切除组仅纳入了肺段切除[31]；CALGB140503 研究对亚肺叶切除与肺叶切除的预后结果进行比较[32]，这两项研究目前尚未报道长期随访结果。近期，JCOG0802 研究结果显示与肺叶切除相比，肺段切除并没有增加围术期总并发症发生率；仅复杂肺段切除增加围术期支气管胸膜瘘发生率[33]。

推荐：CTR≤25% 的肺癌，推荐亚肺叶切除（推荐级别 ⅡB 级）。

靠近肺外周 1/3 的病灶，推荐行肺楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺组织或肺段内，推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除，以保证足够切缘。如果病灶预计为原位腺癌可能性大，而病灶需要行肺叶切除者，建议随访观察。

手术切缘应符合基本肿瘤学原则，术中需保证切缘（术中切缘）距离肿瘤边缘>2 cm 或>肿瘤最大径，如切缘不足，需行肺段或肺叶切除术。

术中淋巴结冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。

CTR>25% 的肺癌，推荐行肺叶切除术（推荐级别 ⅡB 级）。

纯 GGN 即 CTR=0 的肺癌生长速度慢，通常手术切除后术后病理为浸润前病变，远期预后好。靠近肺外周 1/3 的病灶推荐行楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺组织，或肺段内，推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除，尽量避免行肺叶切除[34]（推荐级别 ⅡB 级）。

高龄患者由于合并症较多、心肺功能储备较差，术后容易出现呼吸功能不全、肺部感染及心脏相关并发症[35]。目前对于高龄患者首选肺叶切除或者亚肺叶切除还存在争议[28, 36-38]。

推荐：对于心肺功能储备满意的高龄患者参照肿瘤大小以及 CTR 选择手术方式；对于心肺功能储备较差的高龄患者推荐亚肺叶切除作为首选术式（推荐级别 ⅡA 级）。

近年来中国肺癌的发病率明显上升，并趋于年轻化。中老年肺癌发病率趋于稳定甚至有下降趋势[39-40]，青年肺癌发病率却呈现出逐年上升的趋势。在实现根治性前提下，最大限度保留肺功能、提高青年患者远期生活质量是外科医生关注的热点。日本 JCOG0802 研究发现当 CTR≤25% 时，患者出现淋巴结转移、胸膜侵犯、淋巴血管侵犯（影像学上非浸润性癌）的机会很小，其敏感度 98.7%[41]。

推荐：青年患者，参照肿瘤大小以及 CTR 选择手术方式。待 JCOG0804 研究远期效果公布后，参照研究结果调整 CTR（推荐级别 ⅡA 级）。

多原发肺癌具有非浸润性、多中心起源的特点[41-45]。在进行手术的非小细胞肺癌患者中，有 2.6%～7.9% 的患者具有同时性多原发肺癌[46-50]。在普通人群中同时性多原发肺癌发病率约为 0.2%～8%[43]。依据国际肺癌研究协会提出的第 8 版分期，应针对多原发肺癌每一个结节进行分期。对于 CT 表现为多发 GGN 的患者，根据最大结节实性成分的直径进行 T 分期。

推荐：同时性多原发肺癌的术前检查，考虑到并不能完全除外肺内转移，推荐行 PET/CT 和/或头颅 MRI 除外远处转移（推荐级别 ⅡA 级）。

外科手术治疗多原发肺癌原则：首先处理较大病灶或 GGN% 较低病灶，同时兼顾较小病灶或 GGN% 较高病灶（推荐级别 ⅡA 级）。

多原发肺癌位于同一肺叶，推荐行肺叶切除同期切除所有病灶。

同侧不同肺叶多原发肺癌：如患者肺功能允许，可采取同期手术，较大病灶或 GGN% 较低病灶所在部位行肺叶切除术，较小病灶或 GGN% 较高病灶采取亚肺叶切除术；或两病灶均采用亚肺叶切除术。

病灶位于两侧肺叶时，如身体状况好，可以同期处理双侧病灶；如同期手术风险较高，推荐优先处理位置靠近肺边缘、手术切除范围较小的病灶，二期手术切除对侧病灶；如患者身体状况不能耐受双侧手术或二期手术，推荐优先处理较大病灶或 GGN% 较低病灶，分期手术间隔≤2 周。

如病灶不能全部切除，推荐切除较大病灶或 GGN% 较低病灶，其他病灶严密观察。

肺叶切除加系统性淋巴结清扫是早期肺癌外科治疗的标准术式[51-52]。国际肺癌研究协会在修订第 8 版肺癌 TNM 分期中声明：淋巴结有无转移是肺癌患者分期和预后最可靠的指标[53]。然而对于肺癌手术中采取何种淋巴结处理方式，如系统性淋巴结清扫、系统性淋巴结采样、肺叶特异性淋巴结清扫以及淋巴结采样等方式仍存在一定争议。

基于随机对照试验（ACOSOG Z0030）研究结果，系统性淋巴结采样可获得与系统性淋巴结清扫相同的肿瘤治疗效果，NCCN 推荐肺癌手术患者可接受系统性淋巴结清扫或采样术，术中至少切除 12 个淋巴结[54]。美国癌症联合委员会（AJCC）指南推荐至少采样 6 站淋巴结，其中需有 3 站纵隔淋巴结（包括第 7 组），3 站肺内淋巴结[55]。

一项大样本回顾性研究[56]结果显示，肺叶特异性淋巴结清扫可以获得与系统性淋巴结清扫相近的 5 年生存率（81.5% vs. 75.9%）。另外一项研究[57]也得出了类似的结论。近年来随着以 GGN 成分为主的非小细胞肺癌逐渐增多。大部分学者认为 GGN 为主的非小细胞肺癌是一类特殊类型的肺癌，不具有远处转移以及侵袭的特性，很少会发生远处转移。但迄今为止仍未有研究对该类肺癌患者如何进行淋巴结切除得出结论。最新的文献研究均提示，微浸润腺癌以及贴壁样为主型浸润性腺癌均未见淋巴结转移。

推荐：术中冰冻如为 AIS，可考虑不进行淋巴结清扫或采样；对于术中冰冻回报为其他类型非小细胞肺癌，推荐进行系统性淋巴结采样保证术后 TNM 分期完整性（推荐级别 ⅡB 级）。

术前影像学表现与术后病理表现并不完全一致。术后病理有淋巴血管浸润、胸膜侵犯、气腔播散为术后复发高危因素[58-59]；病理新分类为微乳头型预后较差[60]。

推荐：如患者已行肺叶切除，即使术后分期为 ⅠA 期，建议行术后辅助化疗或术后每 3 个月复查（推荐级别 ⅡB 级）。

如患者接受了亚肺叶切除术，推荐二次手术，行肺叶切除；或直接行术后辅助化疗（推荐级别 ⅡB 级）。

推荐：AIS、MIA 术后可每年复查一次胸部 CT 平扫，不必复查头颅 MRI、全身骨扫描、PET/CT 等（推荐级别 ⅡB 级）。

其他肺腺癌参照 NCCN 指南，术后病理分期 Ⅰ～Ⅱ 期患者每 6 个月复查胸部（增强）CT，2～3 年后每年复查一次。如有相关症状，建议查头颅 MRI、骨扫描或者 PET/CT（推荐级别 ⅡA 级）。

利益冲突：无。

执笔：张真榕（中日友好医院）

参加讨论委员及单位（按拼音排序）：陈椿（福建医科大学附属协和医院），陈东红（北京清华长庚医院），陈海泉（复旦大学附属肿瘤医院），陈克能（北京大学肿瘤医院），初向阳（解放军总医院），崔永（北京友谊医院），崔玉尚（北京协和医院），冯宏响（中日友好医院），付向宁（武汉同济医院），傅毅立（北京朝阳医院），高树庚（中国医学科学院肿瘤医院），龚太乾（解放军总医院第六医学中心），顾春东（大连医科大学附属第一医院），韩毅（北京胸科医院），韩振国（吉林大学中日联谊医院），侯生才（北京朝阳医院），胡滨（北京朝阳医院），胡坚（浙江大学附属第一医院），黄云超（云南省肿瘤医院），姜格宁（上海肺科医院），李鹤成（上海瑞金医院），李辉（北京朝阳医院），李简（北京大学第一医院），李单青（北京协和医院），梁朝阳（中日友好医院），刘德若（中日友好医院），刘洪生（北京协和医院），刘俊峰（河北医科大学第四医院），刘伦旭（四川大学华西医院），刘阳（解放军总医院），刘志东（北京胸科医院），马金山（新疆维吾尔自治区人民医院），马千里（中日友好医院），马少华（北医三院），牟巨伟（中国医学科学院肿瘤医院），欧颂雷（北京安贞医院），邵国光（吉林大学第二临床医学院），苏志勇（赤峰学院附属医院），孙大庆（天津市胸科医院），谭锋维（中国医学科学院肿瘤医院），谭群友（陆军特色医学中心），佟宏峰（北京医院），王述民（北部战区总医院），王洋（北京朝阳医院），吴楠（北京大学肿瘤医院），辛华（吉林大学中日联谊医院），徐世东（黑龙江省肿瘤医院），许顺（中国医科大学附属第一医院），闫天生（北医三院），闫万璞（北京大学肿瘤医院），杨跃（北京大学肿瘤医院），杨喆（广州佛山医院），于磊（北京同仁医院），张兰军（中山大学肿瘤防治中心），张临友（哈尔滨医科大学附属第二医院），张逊（天津市胸科医院），张毅（宣武医院），张真榕（中日友好医院），支修益（宣武医院），周世杰（北京胸科医院），朱彦君（空军特色医学中心）

参考文献略。