报告摘要

﹡食管癌(EC)仍然是一个全球性的健康问题，预后很差。全身治疗有限，这些患者的存活率很低。从这个意义上说，迫切需要新的治疗方法。癌症免疫疗法的作用已经变得越来越重要，对这一人群来说似乎是一个很有前途的武器。免疫检查点阻断在EC中已经得到了广泛的研究。

EC目前的临床试验

﹡nivolumab可能成为以前治疗的晚期/转移性食管鳞状细胞癌(ESCC；第三阶段吸引-3研究)患者的新标准二线治疗选择。

﹡Pembrolizumab代表了一种新的二线治疗标准，用于肿瘤表达PD-L1(合并阳性评分[cps]≥10)的EC患者，美国食品和药物管理局批准用于复发、局部晚期或转移性食管鳞癌患者（其中PD-L1 cps≥10在一个或多个先前的系统治疗后出现疾病进展，Keynote-181)。

﹡FDA已经加速批准pembrolizumab用于治疗在二线或二线以上系统治疗后病情进展的复发、局部进展期或转移性胃癌或胃食管交界处食管腺癌患者，这些患者的肿瘤表达PD-L1(cps≥1)。

﹡免疫检查点抑制剂与化疗和曲妥珠单抗联合使用有效，预后好，而且毒性相对较小。一个强有力的理论基础支持在HER2阳性的转移性EAC患者中联合使用pembrolizumab和曲妥珠单抗。在HER2阳性人群中，联合抗HER2治疗和抗PD-1治疗将导致T细胞活化，增强抗体依赖性细胞毒作用，增强肿瘤免疫应答。

﹡联合应用抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、ipilimumab和nivolumab与单独nivolumab在局部晚期或转移性化疗耐药的胃癌、EC和GEJ癌患者中进行了研究(CHECKMate-032)。这项研究显示出显著的抗肿瘤活性和持久的反应，相比单独使用nivolumab，nivolumab与ipilimumab联合使用有更好的长期总存活率。然而，与单药相比，联合免疫检查点抑制剂会增加毒性。

EC正在进行的临床试验

﹡多种癌症免疫治疗的组合可能同时解决癌症免疫逃逸的多种机制。强力的免疫反应有可能通过增强和触发积极的共刺激信号，同时用检查点抑制剂阻断消极的调节受体来实现。根据这一原理，目前正在考虑同时针对免疫检查点和共刺激受体的新疗法，包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、OX40和淋巴细胞激活基因-3，作为胃癌或GEJ癌症的一线治疗。 

﹡几个正在进行的III期临床试验正在评估晚期食管癌免疫治疗的最佳时机和组合，以及免疫治疗在辅助和新辅助治疗中的潜在作用。在新辅助化疗和R0切除后残留疾病患者的早期II期研究表明，联合PD-L1抑制剂和Durvalumab的辅助治疗有助于防止局部晚期EC或GEJ EAC患者的复发。

﹡临床前和早期的临床数据已经证明了放射治疗和免疫治疗之间的协同效应，形成了非局部性效应的基础，因此，免疫治疗和放疗的结合引起了越来越多的兴趣。Perfect II期试验成功地测试了新辅助放化疗联合atezolizumab治疗可切除EAC的可行性。

微卫星不稳定

﹡在食管癌/GEJ癌中，微卫星不稳定性(MSI高/MMR缺陷)的发生率从3%到7%不等，表明MSI和Epstein-Barr病毒在EC中可能不重要，在转移性GC中也很少见。因此，需要进一步的研究来确定EC对免疫治疗的反应和MSI阳性

正在进行的研究

﹡通过肿瘤疫苗诱导抗肿瘤免疫反应是很有前途的。治疗性肿瘤疫苗增加了免疫系统中免疫原性肿瘤抗原的存在，有效地诱导了体内癌症抗原特异性细胞毒性T淋巴细胞的激活，尽管对EC患者的肿瘤收缩反应有不同的结果。这种不同的反应可能是由于EAC和ESCC亚型具有明显不同的分子特征。因此，在未来的临床试验中区分EAC和ESCC的方法可能会潜在地增加治疗的可变性。肿瘤浸润性淋巴细胞的存在与EAC或ESCC预后的改善以及对一些传统疗法和大多数免疫疗法的反应的改善有关。

﹡过继细胞转移是一种个性化的癌症免疫疗法，包括在体外修饰和扩增患者自体免疫细胞。过继T细胞治疗与提高EC的存活率呈正相关。

结论

﹡考虑到免疫疗法的巨大成本、毒性和潜在的超进展性，需要进一步的研究来确定有效的生物标志物，以确定最有可能从免疫疗法中受益的患者亚群。

食道癌仍然是一个全球性的健康问题，其预后较差，5年生存率约为10-15%。免疫治疗作为一种新的治疗方法，能够有效对抗特定类型的肿瘤。免疫治疗的发展目标是阻止肿瘤的免疫逃逸和改善免疫应答反应，比如过继细胞治疗的研究、抗体和疫苗的开发。本文就食管癌免疫治疗的理论背景和现状作一综述，介绍正在进行的临床试验，并总结了相关的关键发现。

关键词：过继细胞转移·肿瘤疫苗·检查点抑制剂·食管癌·免疫治疗·肿瘤浸润性淋巴细胞

前言

食管癌(EC)在组织学上分为食管腺癌(EAC)或食管鳞状细胞癌(ESCC)，由一组高度侵袭性的恶性肿瘤组成[1]。2015年，仅在美国，就确诊了大约16,990例新病例，约有15,590名患者死于这种疾病[1]，中位总生存期(OS)仅13个月[2]。EAC在西方正变得越来越普遍，尽管手术、化疗和放射治疗仍是治疗的基石[3]，但效果差，5年存活率为10%-15%。因此，迫切需要寻找有效的新策略来治疗这些患者，改善临床结果。

免疫系统是一个由免疫细胞和免疫分子组成的网络，保护身体免受入侵者和外来因素的侵袭。免疫系统通过微调，做到识别和攻击外来抗原的同时辨认自身产生的无威胁抗原，这是免疫细胞和共刺激信号[4]之间取得平衡的结果。共刺激信号例如程序性死亡因子-1(PD-1)、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)、淋巴细胞激活基因-3(LAG-3)和T细胞免疫球蛋白和粘蛋白结构域-3(TIM-3)[5]。癌细胞经常通过操纵共刺激信号来逃避或阻止免疫的监视。免疫治疗就是通过修饰共刺激信号[6，7]或通过癌症免疫循环中的其他步骤来恢复免疫系统检测和破坏癌细胞的能力。在20世纪80年代，研究人员开始寻找可以结合肿瘤的抗体。在小鼠身上的研究表明，肿瘤相关抗原(TAA)在重新注射到在手术切除肿瘤后小鼠体内会引起抗癌免疫反应和肿瘤细胞的排斥反应。不久，免疫疗法被提出作为癌症治疗的重要工具。免疫疗法与传统癌症治疗的一个重要区别是前者在患者身上持续有效。本文就当前免疫疗法在食管癌治疗中的临床进展作一综述。我们纳入了食管的两种不同的癌症类型，ESCC和EAC，承认在食管远端EAC和胃食管交界处(GEJ)EAC之间存在相似之处。因为目前大多数EC研究集中在这两种癌症类型的患者上，因此，结果可以外推整个食道癌人群。

免疫治疗的机制

癌症疫苗

治疗性肿瘤疫苗增加了免疫系统中免疫原性肿瘤抗原的存在，有效地诱导了体内癌症抗原特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)的激活。这种治疗策略包括使用免疫原性TAA抗原表位和表征肿瘤特异性CTL来诱导抗肿瘤免疫反应[8]。使用的TAA抗原表位包括由抗原提呈细胞(APCs)主要组织相容性复合体(MHC)I类分子呈递的重组短肽或全长蛋白[9，10]。其他可能的策略包括使用载体，例如，编码TAAs的裸DNA或重组病毒、全细胞肿瘤裂解物、基于树突状细胞(DC)的疫苗或体外呈递给TAAs的DC[10，11]。多肽疫苗诱导的有效免疫抗肿瘤反应部分依赖于多肽链的长短。短肽(8-11aa)通过直接与HLA-I分子结合诱导MHC-I限制性抗原特异性CD8+T-c免疫 [12]。长肽通常由MHC I类和II类分子分别呈递给CD8+细胞毒性T细胞或CD4+辅助T细胞[13]，通过产生强大的CTLs和长期记忆的CD8+T细胞而产生更广泛的免疫应答[14]。第一代癌症疫苗基于非突变的TAA，换句话说，肿瘤高表达的多肽，如肿瘤/睾丸抗原、MAGE蛋白和NY-ESO-1，已被证明具有免疫原性并能够诱导临床反应[15，16]。这些肽通常局限于男性生殖细胞和胎盘，但在许多肿瘤中表达；因此，它们被认为是癌症免疫治疗的良好候选靶点[17-19]。第二代癌症疫苗目前面临的挑战涉及识别来自肿瘤新抗原的突变表位，以开发患者特异性治疗性疫苗[20，21]。这是最近技术进步的焦点，例如通过基于RNA的突变疫苗或长肽癌症疫苗诱导针对多个疫苗新表位的T细胞反应，作为单一治疗或与检查点抑制剂联合使用来诱导CD4+和CD8+T细胞，从而增加新抗原特异性T细胞 [22，23]。这些策略对于目前低毒、高特异性耐药的恶性肿瘤可能是一种好的治疗方案。

过继细胞转移      

过继细胞转移(ACT)是一种个性化的癌症免疫疗法，包括在体外修饰和扩增患者自身的免疫细胞[24]：从外周血细胞分离效应细胞包括非特异性免疫细胞、自体淋巴因子激活的杀伤细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞、自然杀伤(NK)细胞和抗原特异性免疫细胞，以及肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和CTL。此外，以非MHC方式识别肿瘤抗原的重定向T细胞、T细胞受体转移性T细胞(TCRs)和嵌合抗原受体T细胞(CAR-Ts)已被证明非常有效[25-27]。

肿瘤浸润性淋巴细胞

TIL的存在与许多肿瘤类型预后的改善以及对一些传统疗法和大多数免疫疗法的反应改善有关[28]。研究表明，M1巨噬细胞、DCs、CD4+Th1和CD8+NK细胞对肿瘤生长有保护作用，而M2巨噬细胞、髓系抑制细胞和Th17 CD4+和CD4+叉头盒P3(FOXP3+)T细胞则促进肿瘤生长。CD8+CTLs通过识别MHCⅠ类特异性TAA诱导细胞溶解。类似地，CD4+T细胞能够识别APC上的MHCⅡ类分子，促进肿瘤特异性细胞毒T细胞或巨噬细胞对肿瘤细胞的激活和增殖。TCR-MHC/肽复合物的形成诱导CTLs释放高浓度的颗粒酶、干扰素γ和穿孔素，导致颗粒胞吐和通过凋亡导致肿瘤细胞死亡[29]。在ACT策略中，从患者肿瘤中分离出来的TILs或CTLs在体外用IL-2处理，诱导它们增殖，而贴壁的肿瘤细胞在死亡或被淋巴细胞杀死时消失。与自体肿瘤细胞共培养后显示细胞因子释放的TILs被大量选择性扩增。然后将大量这些活化的淋巴细胞重新注入患者体内，以帮助他们的免疫系统抵抗癌症。识别出从患者肿瘤中分离出的癌细胞中特定突变的选定淋巴细胞也已用于个体化治疗，据报道转移部位在治疗后消失了[30]。另一种过继性T细胞疗法使用基因改造的TCRs：CD4 +和CD8+外周血淋巴细胞通过编码对TAA具有特异性的TCR的基因进行转导，从而产生肿瘤特异性T细胞。

如Dushyanthen等人所讨论的，TILs还可以帮助指导患者管理和二线治疗 [29],对新辅助化疗反应好的高TILs患者已被证明具有良好的预后。TILs高但对新辅助化疗不好的患者，TILs低但对新辅助化疗后反应好的患者可能从检查点抑制剂或免疫激动剂得到获益，而对新辅助化反应不好的低TILs患者可能需要额外的治疗，例如疫苗接种或过继性细胞治疗[29] ]。

检查点抑制剂

TCRs对抗原的识别是通过激活信号和抑制信号（称为免疫检查点）之间的平衡来调节的。免疫检查站通过保护细胞和组织免受损害，在预防自身免疫中起着至关重要的作用。癌细胞利用这些检查点通过适应性免疫抑制和使肿瘤特异性T细胞失效来逃避免疫监视。迄今为止，两种细胞毒性T细胞免疫检查点受体PD-1和CTLA-4与T细胞下调和功能抑制有关[31]。程序性死亡配体1（PD-L1），也称为B7同系物1，是属于T细胞共调节分子B7家族的一种蛋白质。PD-L1受体（PD-1）广泛表达，除了T细胞外，还可以在B细胞和NK细胞上发现。PD-L1在暴露于炎性细胞因子后表达，限制了外周组织中的T细胞活性[32]。在癌症患者体内积累的炎性细胞因子IL-18上调活化的成熟NK细胞中的PD-L1，从而促进免疫抑制。PD-L1的过表达存在于各种类型的实体人类癌症中，包括黑色素瘤，肺癌，乳腺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，卵巢癌和胰腺癌[33]。在这种情况下，PD-L1与T细胞上的PD-1受体相互作用，阻止T细胞活化和增殖，从而诱导T细胞凋亡[31]。因此，PD-L1似乎是肿瘤用来避免宿主免疫反应的关键机制之一，并且是免疫疗法的重要目标。CTLA-4是跨膜蛋白，是CD28蛋白的同源物，仅在活化的T细胞上表达。与CD28相反，CTLA-4在未激活的T细胞上不表达。B7-1和B7-2是T细胞共刺激分子，在免疫应答过程中较早表达。CTLA-4对CD28配体（B7-1和B7-2）显示出更高的亲和力，从而与CD28竞争配体结合并抑制早期T细胞活化[34]。在通过TCRs识别抗原的过程中，CD28强烈增强TCR信号传导，导致T细胞活化。CTLA-4在预防免疫过度活化中起着至关重要的作用。此外，CTLA-4的上调导致IL-2及其受体的表达降低。这种机制导致T细胞停滞在细胞周期的G1期。

EC的最新临床试验

到目前为止，可用于EC的生物治疗方法是有限的。曲妥珠单抗用于HER2过表达，已被证明在一线转移性EC治疗中是成功的[35]。贝伐单抗是一种人源化的VEGF单克隆抗体，在AVAGAST试验中未成功在局部晚期或转移性EC中进行研究。Ramucirumab是一种完全人源的IgG1单克隆抗体受体拮抗剂，设计用于结合VEGFR-2的胞外域，从而阻断VEGF配体的结合并抑制受体活化以抑制血管生成，与紫杉醇单一疗法相比，产生的生存期最少为2个月[36]。。免疫检查点拮抗的应用使得许多癌症（包括黑素瘤，非小细胞肺癌和肾细胞癌）的OS改善，因此 FDA批准将PD-1抑制剂用于这些恶性肿瘤患者。根据对胃癌（GC）和GEJ EAC病例的组织学样本的分析，报告在各个阶段肿瘤细胞和免疫基质上CD8 +密度和PD-L1表达均增加[37]，有理由将免疫疗法纳入EC患者的治疗，特别是考虑到PD-1阳性癌细胞与OS降低，肿瘤分期增加和淋巴结受累密切相关（图1和表1）[38]。

Nivolumab 

Nivolumab，一种经FDA批准的PD-1抑制剂，已在一项经过高度预处理的晚期GC或GEJ癌症患者的随机，双盲，安慰剂对照的III期临床试验（ATTRACTION-2）中进行了研究[39,40] 。在这项研究中，接受纳武单抗（每2周3 mg / kg）治疗的患者显示12个月OS率显着提高，为26.2％（95％CI：20.7-32.0），而安慰剂为10.9％（95％CI：6.2-17.0）。治疗的患者。接受安慰剂治疗的患者接受nivolumab治疗的患者的中位OS较高：5.26个月（95％CI：4.60-6.37），而4.14个月（95％CI：3.42-4.86）（风险比[HR] = 0.63；95％CI：0.51-0.78；p <0.0001）。据报道，在330名（10％）接受nivolumab的患者中，只有34名发生了与3或4级治疗相关的毒性事件，而在接受安慰剂的161名患者（4％）中，有7名发生了此类事件。据报道，nivolumab和安慰剂分别有5例（2％）和2例（1％）患者死亡。此外，对包括在研究中的197例患者的肿瘤活检进行了免疫组织化学分析，以评估PD-L1的表达[40]。肿瘤比例评分定义为表达PD-L1的肿瘤细胞的百分比。PD-L1阳性（肿瘤比例≥1％）和阴性肿瘤的患者，接受nivolumab治疗的患者的中位OS高于安慰剂组[40]，证明了nivolumab的益处与PD-L1表达无关。这些数据导致nivolumab在日本获得批准，用于治疗不可切除的晚期或复发性GC，包括难治性或不耐受至少两种化疗方案的GEJ癌症。

在今年的ESMO会议上，Kato等人同时发表在在The Lancet Oncology上的文章报道了来自III期ATTRACTION-3试验的数据，该试验是对419名先前接受过晚期ESCC治疗的亚洲患者进行的，这些患者对之前的氟嘧啶和铂类化疗均无效或不耐受，并被随机分配为接受nivolumab或研究者选择紫杉醇或多西他赛[41]。治疗持续进行，直到研究者评估疾病进展或毒性不可接受为止。Nivolumab在12个月（47 vs 34％）和18个月（31 vs 21％）时显示OS获益，无进展生存期无显着差异（PFS：1.7 vs 3.4个月[HR = 1.08；95％CI：0.87] –1.34]）。纳武单抗组的中位OS为10.9个月，而化疗组为8.4个月（HR = 0.77；p = 0.019），安全性良好。这些数据可能为先前接受治疗的晚期ESCC患者建议一种新的标准二线治疗方案。

Pembrolizumab 

Pembrolizumab是另一种抗PD-1抗体，是针对晚期转移性GC和GEJ EAC患者的Ib KEYNOTE012试验的一部分[42]，并且在Ib期多队列KEYNOTE-028研究中被评估[43]。两项研究均招募的PD-L1阳性患者每2周接受10 mg / kg静脉内治疗，持续2年。两项研究报告的总缓解率（ORR）分别为22％和30％，中位OS为11.4个月[42]，6个月PFS为26％（95％CI：13-41）。入组患者中有13％发生了3或4级与治疗相关的不良事件[42]，而Doi等人则是。在39％的病例中报告了3级不良事件，没有4级不良事件[43]。

随后的II期多队列KEYNOTE-059研究[44]显示，与PD-L1阴性患者（分别为6.4％和6.9个月）相比，PD-L1阳性患者的ORR（15.5％）和反应持续时间（16.3个月）更高。PD-L1阳性定义为合并阳性评分（CPS）≥1。CPS表示肿瘤细胞和浸润性免疫细胞（例如巨噬细胞和NK细胞）的总得分除以存活肿瘤细胞的百分比。PFS的中位数为2个月（95％CI：2.0-2.1个月），而OS的中位数为5.5个月。与PD-L1阴性患者（n = 109）相比，PD-L1阳性患者（n = 148）似乎具有略微改善的中位OS：分别为5.8个月和4.6个月。据报道，接受治疗的患者中有3至5级与治疗相关的不良事件发生率为17.8％[44]。在2017年，基于持久性ORR的证明，FDA加快批准pembrolizumab用于治疗复发性，局部晚期或转移性GC或GEJ EAC的患者，该患者在两次或更多次全身治疗中或之后发生疾病进展表达PD-L1（CPS≥1）。

在592例GC或GEJ EAC患者中进行的pembrolizumab与紫杉醇的III期KEYNOTE-061随机研究显示，pembrolizumab在PD-L1 CPS≥1的患者中与紫杉醇二线治疗相比没有OS获益[45]。但是，事后分析显示，对于GEJ原发肿瘤中PD-L1 CPS≥10以及微卫星灶不稳定性（MSI）高的患者有一定的益处。此外，派姆单抗比紫杉醇显示出更好的安全性[45]。在II期KEYNOTE-180试验[51]之后，该试验在121例经ESCC，EAC或PD-L1 CPS≥10的严重预处理患者中证明了持久反应且安全性可控，将派姆单抗与多西他赛，紫杉醇和伊立替康进行了比较III期KEYNOTE-181随机研究对628例晚期/转移性EC患者进行二线治疗[46]。在主要终点，接受派姆单抗且CPS≥10且表达PD-L1的患者占研究人群的近35％，与接受化疗的患者相比，OS更好（9.3 vs 6.7个月；p = 0.0074） 。12个月时的OS分别为43％和20％。尽管在SCC亚组中，使用pembrolizumab与化疗相比，OS有改善（分别为8.2个月和7.1个月），但差异无统计学意义。与化疗相比，PD-L1 CPS高的亚组对派姆单抗的中位反应持续时间更长（9.3个月与7.7个月）。与接受化疗的患者相比，接受派姆单抗的患者发生的药物相关不良事件更少。这些数据在2019年ASCO GI年会上发表，，从而促使FDA批准支持将pembrolizumab用作对此类局部复发的晚期或转移性ESCC和PD-L1 CPS≥10，在一或多个先前的全身治疗后出现疾病进展的EC患者的新的二线治疗标准。

在上一届ASCO上发表的另一项III期临床试验KEYNOTE-062表明，派姆单抗作为一线治疗有效，并且可能为新诊断的晚期GC或GEJ EAC患者提供新的治疗选择[47]以及免疫疗法，显著改善无法耐受标准细胞毒性化学疗法的年老，虚弱和营养不良的患者的预后。在PD-L1 CPS≥1的患者中，pembrolizumab的生存率不逊于化疗（HR = 0.91），中位OS为10.6个月，而接受pembrolizumab和化疗的OS分别为11.1个月。对于PD-L1 CPS≥10的患者，使用派姆单抗的患者的生存率优于化疗的患者（HR = 0.69）， OS的中位数分别为17.4个月和10.8个月。2年后，接受Pembrolizumab的患者中仍有39％存活，而接受化疗的患者中只有22％存活。不管CPS多少，派姆单抗和化疗联合治疗的OS和PFS均与单独化疗相当。

Tremelimumab 

Tremelimumab是通过结合CTLA-4 [48]激活T细胞活化的关键负调节剂。II期临床试验评估了其临床疗效，安全性和免疫活性，作为转移性GC和EC患者的二线治疗。每90天以15 mg / kg的剂量缓慢静脉输注Tremelimumab，直到症状性疾病进展。在第一个周期结束时未观察到客观反应；然而，一名患者对这种预后不良的疾病表现出了显着的持久益处。OS中位数为4.83个月（95％CI：4.06-5.59），从首次治疗到疾病进展时间的中位数时间为2.83个月（95％CI：2.65-3.02），反映了大多数患者疾病进展。在研究中，少数患者的12个月生存期比预期长，约33％（95％CI：14-54％）[48]。此外，作者报告了具有临床益处和毒性的患者中IL-2释放增加。

Ipilimumab 

Ipilimumab，另一种抗CTLA-4，在II期研究中评估了其安全性和有效性[49]。中位OS没有改善（Ipilimumab单抗为12.7个月，而最佳支持治疗为12.1个月）。此外，也没有观察到PFS的改善（Ipilimumab单抗为2.92个月，最佳支持治疗为4.90个月；HR = 1.44；80％CI：1.09–1.91；p = 0.097）。在这项研究中，据报道有23％的Ipilimumab单抗治疗患者发生3/4级与治疗相关的不良事件，其中最常见的是腹泻（9％）和疲劳（5％）。

检查点抑制剂的组合

在患有局部晚期或转移性难治性GC，EC或GEJ癌症的患者中，研究了单独使用抗CTLA-4 Ipilimumab和nivolumab或nivolumab联合使用的临床试验（CheckMate-032试验）。对患者进行了三组评估：nivolumab 3 mg / kg（NIVO3），nivolumab 1 mg / kg + Ipilimumab 3 mg / kg（NIVO1 + IPI3）和nivolumab  3 mg / kg加Ipilimumab 1 mg / kg（NIVO3 + IPI1 ）。三组的ORR分别为12、24和8％。在测试的三组中，NIVO1 + IPI3组表现出最高的12个月PFS和OS率。与其他研究相似，在NIVO3组中，无论生物标志物状态如何，中位OS均为6.2个月（95％CI：3.4-12.4）。NIVO1 + IPI3组的中位OS为6.9个月（95％CI：3.7-11.5），而NIVO3 + IPI1组的中位OS为4.8个月（95％CI：3.0-8.4）[50]。这些结果表明，单独使用nivolumab以及将nivolumab加上ipilimumab的组合均具有令人鼓舞的长期OS，以及临床上显着的抗肿瘤活性和持久应答。在NIVO3，NIVO1 + IPI3和NIVO3 + IPI1组中，分别有17％，47％和27％的患者报告了与治疗相关的3/4级不良事件，这表明与单独使用免疫检查点抑制剂相比，组合使用毒性增加。

EC正在进行的临床试验 

早期研究被证明能有效提高生存率以及相对适度的毒性特征，引起了人们对评估免疫疗法在几种环境和组合中的作用的兴趣。目前正在进行的单独使用免疫检查点抑制剂或与其他策略联合使用的临床试验将证明抑制PD-1和/或CTLA-4对EC患者有任何既定的益处（表2）。 

免疫检查点抑制剂联合化疗

正在进行的第三阶段Keynote-590研究将5-氟尿嘧啶(5-FU)/顺铂+pembrolizumab与5-FU/顺铂+安慰剂作为治疗晚期或转移性食管癌患者的一线疗法进行比较[53]。这项研究将评估所有参与者以及PD-L1阳性肿瘤患者的PFS和OS(NCT03189719)。

Memorial Sloan Kettering癌症中心进行的一项单臂II期试验的初步结果，评估了pembrolizumab联合曲妥珠单抗和CAPOX治疗HER2阳性转移性食管胃EAC患者的一线治疗效果，证明是有希望的，因为有一个强有力的理由支持将pembrolizumab与曲妥珠单抗配对使用。在HER2阳性人群中，联合抗HER2治疗和抗PD-1将导致T细胞活化，增强抗体依赖的细胞毒性，并增强肿瘤免疫反应[65]。在32名可评估的患者中，ORR为87%--比以曲妥珠单抗为基础的治疗观察到的约50%的历史比率有明显改善。无论PD-L1状态如何，所有患者都表现出一定程度的肿瘤消退。此外，中位数PFS达到11.4个月，中位数OS尚未达到。该组合正在进行的第三阶段试验已经在一线环境中启动(Keynote-811；NCT03615326)[54]，以验证这些早期发现。另一项第三阶段试验正在评估nivolumab组合与标准一线治疗方案的比较。CHECKMate-648正在随机选择不能切除、复发或转移性食管鳞癌的患者，他们接受以下药物中的一种治疗：nivolumab联合ipilimumab、nivolumab联合5-Fu/顺铂或单独使用5-Fu/顺铂[55]。预计将需要939名患者来评估PD-L1表达肿瘤患者OS (NCT03143153)。

联合肿瘤免疫治疗

强力的免疫反应有可能通过增强和触发积极的共刺激信号，同时用检查点抑制剂阻断负性的调节受体来实现。根据这一原理，目前正在考虑针对免疫检查点和共刺激受体(包括CTLA-4、OX40和LAG-3)的新疗法。免疫检查点LAG-3与PD-1抑制具有显著的协同作用，因此，抗LAG-3和抗PD-1联合免疫治疗对PD-1耐药肿瘤显示出良好的疗效。第二阶段研究CA224-060将评估nivolumab和relatlimab的临床疗效和安全性，relatlimab是一种抗LAG-3，将化疗作为胃癌或GEJ癌的一线治疗(NCT03662659)[52]

同时解决癌症免疫逃避的多种机制，可能需要多种基于免疫疗法的治疗组合。Morpheus伞形研究[66]在局部晚期、不能切除或转移性胃癌或GEJ癌患者中使用随机试验设计，在两个队列中使用多达八臂。这项研究将比较单臂对照和同时增强免疫细胞启动和激活、肿瘤浸润和/或肿瘤细胞识别的多种组合(NCT03281369)。

免疫检查点抑制剂联合辅助治疗&新辅助治疗

几个正在进行的第三阶段试验正在评估晚期食管癌免疫治疗的最佳时机和组合，以及免疫治疗在辅助治疗和新辅助治疗中的潜在作用。在最近一次ASCO GI中，Big Ten癌症研究联盟报告了一项II期研究(NCT02639065)的早期数据，该研究对24名在新辅助放化疗和R0切除后有残余疾病的患者(10名是远端EC，14名是GEJ EAC)进行了研究，显示在使用Durvalumab辅助治疗的患者中，1年RFS率为78.6%。这表明使用PD-L1抑制剂duvalumab的辅助治疗有助于防止局部晚期EC或GEJ EAC患者的复发[67]，而针对切除的低位EC或GEJ癌症患者的nivolumab的第三阶段试验目前正在进行中[68]。

免疫检查点抑制剂联合放疗

临床前和早期临床数据已经证明了放射治疗和免疫治疗之间的协同反应，形成了非局部性效应的基础，并使人们对免疫治疗和放射治疗的结合越来越感兴趣[69]。第二阶段完美试验(NCT03087864)成功地测试了新辅助放化疗联合atezolizumab治疗可切除的EAC的可行性[56]。几个小型的I/II期临床试验正在评估免疫疗法与放化疗相结合在新辅助治疗(NCT03064490、NCT02730546、NCT02735239、NCT02962063、NCT03044613和NCT03278626)中的安全性和有效性，以及胃肠内皮细胞(NCT03377400和NCT03544736)的明确联合治疗方式。根据EORTC，一项随机的第二阶段试验将很快开始招募，以评估最终放化疗与免疫检查点抑制剂nivolumab±ipilimumab联合治疗不可手术的EC患者的可行性(关键试验；NCT03437200)。

微卫星不稳定

短串联重复序列(称为微卫星)通常代表相同碱基或碱基序列的10-60个重复，在基因组的编码区或非编码区，单位长度为1-6个碱基。DNA聚合酶更容易在这些区域通过插入或移除额外的碱基而出错，从而导致不匹配的DNA链(即MSI)。MSI通常是由于错配修复(MMR)基因(MSH2、MSH6、MLH1和PMS2)的胚系突变导致MSH2表达缺失，或者是体细胞中MLH1启动子的高甲基化引起的。在肿瘤相关基因hTGFβRII、hBAX、hTCF4和hIGFIIR的编码区也观察到微卫星不稳定性，在肿瘤发生中起重要作用。最近的报告表明，MSI高的肿瘤有显著的免疫检查点蛋白上调，使肿瘤细胞能够存活[70]。到目前为止，MMR缺陷(DMMR)肿瘤对免疫治疗的反应最令人印象深刻。在之前的一项研究中，86名接受培溴利珠单抗治疗的86名患者(包括食管癌和GEJ dMMR确诊的肿瘤)的MMR缺陷与PD-1/PD-L1抑制效果的改善直接相关[71]。53%的患者出现ORR，21%的患者完全缓解。这些初步数据提出了一个假设，即胃内皮细胞中的dMMR负荷可能是预测免疫检查点抑制剂疗效的潜在标记物[72]；然而，还需要进一步的研究来证实这些发现。

MSI与10%-39%的胃肠易激综合征病例有关[73]。在癌症基因组图谱研究网络项目中，胃肿瘤被分为四个不同的分子亚型[74]，表明染色体不稳定的EACS和GCs共同形成了一个有别于Epstein-Barr病毒、MSI或基因稳定的肿瘤的组[74]。然而，以前的研究报道，在食管癌/GEJ癌中，MSI-high/dMMR的比率从3%到7%不等[75]，这表明MSI和Epstein-Barr病毒可能对EC并不重要，在转移性GC中也很少见。因此，需要进一步的研究将EC反应与免疫治疗和MSI阳性联系起来。对于dMMR肿瘤患者，免疫治疗的最佳时机仍然是一个有争议的领域。

正在进行的研究

癌症疫苗

通过肿瘤疫苗诱导抗肿瘤免疫反应是很有前途的。第三阶段试验(NCT00020787)旨在通过联合化疗使用抗胃泌素免疫原G17DT疫苗来提高免疫原性[57]。Ajani等人。据报道，接种疫苗与较长的中位进展时间相关；观察到中位OS为9个月，没有不良反应[57]。到目前为止，已经在EC患者(EAC和ESCC联合)上进行了其他几项临床试验，证实了免疫原性诱导[58]，尽管对肿瘤缩小反应的结果各不相同。这种不同的反应可能是由于EAC和ESCC亚型具有明显不同的分子特征。因此，在未来的临床试验中区分EAC和ESCC的方法可能潜在地增加治疗的可变性(表2)[76]。

TILs

在EAC和ESCC病例中，TILs都与良好的预后相关。CD8+T细胞浸润是EAC有利的预后因素。简而言之，CD8+T细胞已经显示出对RFS和OS的重大影响。随访期结束时，57%的患者仍存活，中位OS为15.5个月。16%的患者检测到瘤内CD8+T细胞聚集。作者报道了肿瘤切除时的淋巴结状态与肿瘤内CD8+T细胞浸润的关系。有趣的是，CD8+T细胞浸润从淋巴结阴性阶段的30%下降到淋巴结阳性阶段的9%(p=0.015)。此外，原发肿瘤大小(T期)的增大与CD8+T细胞淋巴细胞的存在呈负相关(p=0.008)。诺布尔等人进行的一项研究，关于EAC患者的报告指出，TILs与提高存活率相关[77]。病理标本中TILs水平的升高与新辅助化疗的显着反应有关。在多因素分析中，CD8+TIL(p=0.005)和CD4+TIL(p=0.017)水平的升高分别与显著的淋巴结下降和局部肿瘤消退相关。

此外，报道称TILs可能在疾病的不同阶段发挥重要作用。较低的TIL水平与疾病分期的增加(T和N期)和淋巴浸润显著相关，支持肿瘤内T细胞阻止肿瘤进展的可能性[77]。B细胞浸润也与GEJ EAC患者存活率的提高有关[78]。在这项研究中，肿瘤浸润性B细胞的密度与无浸润性的患者相比有显著的改善(分别为p=0.047和p=0.022)。

Cox比例风险分析可以证实B细胞浸润是一个独立的预后因素[78]。在同一研究中，接受新辅助治疗且浆细胞密度高(评分2+，n=10)的患者与未接受新辅助治疗的患者(n=12，中位生存期为88.13±23.9月)相比，30.15±7.5月的OS明显缩短(P=0.512)。 

除了免疫反应中的激活信号外，抑制信号和细胞在肿瘤逃逸中也起着重要作用。然而，Zingg等人指出，[79]没有形态学证据表明Tregs抑制EAC患者的免疫反应，也没有TIL被认为是长期生存的预后标志。因此，一项对包括2909名患者在内的22项观察性研究的荟萃分析[80]试图阐明关于TIL在肿瘤细胞进展中的作用的有争议的出版物。证实TIL和OS是食管癌患者良好的预后指标(合并HR=0.48；95%CI：0.38~0.61；P<0.001)。作者报道CD8+TIL与OS(合并HR=0.68；95%CI：0.58-0.84；p<0.001)和RFS(合并HR=0.9；95%CI：0.8-0.95；p<0.001)有关，而FOXP3+TIL与患者的RFs(合并HR=0.88；95%CI：0.81-0.96；p=0.003)相关，表明某些TIL亚群可以作为预后的生物标志物。

ACT

到目前为止，ACT在极少的临床试验中得到了评估[64，81]，这些研究都不是专门为EAC患者设计的。MAGE-A4特异性TCR基因转导的淋巴细胞在一项针对MAGE-A4抗原阳性的转移性食管肿瘤患者的I期细胞剂量递增临床试验中进行了评估。收集淋巴细胞，将识别MAGE-A4肽的TCR基因通过逆转录病毒载体转导给患者。在10例食管鳞癌患者的研究中，在外周血中检测到转导细胞1个月，其中5例患者显示转导T细胞长期存在。然而，尽管转移的T细胞持续时间较长，7名患者在2个月内出现肿瘤进展，而3名肿瘤损害最小的患者存活超过27个月[64]。在另一项研究中，UHI等人。报道了11例患者中有5例在体外注射了自体肿瘤细胞和IL-2刺激的自体淋巴细胞后的CTL活性。在这项研究中招募的患者有原发或复发的转移性EC[81]。作者报道，与治疗前或无应答组相比，应答组的CD16+百分率显著升高，而临床结果包括1例完全应答，3例部分应答，2例稳定期和5例进展期(表2)。

结论

在这篇综述中，我们讨论了对晚期/转移性EC或GEJ EAC患者进行的各种免疫治疗临床试验，这取决于每个临床试验中包括的标准。需要进一步的研究来澄清有效的生物标记物，这些生物标记物可以识别最有可能从基于免疫治疗的方法中受益的患者亚群，考虑到这些方法的显著成本、毒性和潜在的超进展性诱导。

未来展望

最具挑战性和激动人心的前沿领域之一是关于宿主免疫系统的潜力。我们应该通过疫苗、抗体、细胞疗法和/或程序化细胞死亡抑制剂来利用免疫系统的力量。近年来，由于在黑色素瘤和非小细胞肺癌等治疗选择有限的肿瘤中观察到令人兴奋的结果，癌症免疫治疗的作用变得越来越重要。通过肿瘤疫苗诱导抗肿瘤免疫反应是很有前途的，然而，在EC中的临床益处仍然需要评估。尽管在其他恶性肿瘤中关于TILs和OS的相关性存在矛盾的结果，但过继T细胞治疗与EC患者生存率的提高呈正相关。目前的几项临床试验正在调查过继细胞疗法在食管癌(EAC和ESCC)混合人群中的作用。然而，在进一步研究之前，必须认真考虑ESCC和EAC亚型的分子分离问题。

同时，免疫检查点阻断在晚期食管癌的治疗中已经得到了广泛的研究，评估免疫疗法在晚期、联合辅助、联合新辅助治疗在特定的食管癌治疗环境中的作用一直是人们感兴趣的。与内部对照或安慰剂组相比，所有免疫检查点抑制剂的中位数OS均有所增加。患者反应的改变可能是由于MSI和/或CIN。MSI虽然不够理想，但似乎是免疫治疗有效性的主要预后因子和预测生物标志物。然而，MSI在EC中可能不是那么重要，在转移性胃癌中也很少见。考虑到免疫疗法的巨大成本、毒性和潜在的超进展性，需要进一步的研究来确定有效的生物标志物，以确定最有可能从免疫疗法中受益的患者亚群。 

注：感谢来自浙江省台州医院的钱奕丞、沈建飞供稿，王春国主任审校！