作为改革的主力，医院、医生的实际利益必将面临重大调整，是积极主动变革还是消极等待观望，这是一个不得不直面的重大问题。

为什么要搞医改？

11年前，中发6号文件印发了新医改方案。方案提出，我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。因此确立新医改的基本目标就是强基层、保基本、建机制，解决群众看病就医问题。

然而，解决问题总得找到一个突破口。

医改之初，提出了五项近期目标任务，希望能够在短期内有所“成就”给改革注入信心和动力。

2016年8月，全国卫生健康大会提出建立五项基本医疗卫生制度，即分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度。

2019年6月国家主管医改的领导指出，当前整个医改立柱架梁的任务已基本完善，目前要在体制机制上发力突破，在巩固改革成果上抓落实、下功夫，在推进宣传上加大力度，在提升群众获得感上出实招。

由此可见，医改10年结果并不很令群众满意。

从三明到全国的“三医联动”

说起三明，他们最开始并不是国家确定的医改试点地区，所以按理说并没有吃螃蟹的责任、义务和压力。说起他们的医改，确实也是由于城镇职工医保基金面临入不敷出的崩盘风险，财政无力兜底，2012年基金欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元，不得已而为之，是被逼出来的医改。

他们的做法就四步：一是建机制，二是降药价，三是提服务，四是改薪酬。所谓建机制，就是打破部门利益藩篱，将医疗服务、医疗保障、医药供给三医职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管。

同时，成立了市医疗保障基金管理中心，实现“三保合一”，将全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。

所谓降药价，就是在省级药品集中采购的基础上实行二次议价，进一步压缩药品的利益空间，将腾出来的空间用于调整医疗服务价格，按照小步快跑的办法，一有空间就调整，顺利实现了医院收入结构的调整，与此同时，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。

所谓改薪酬，就是在此基础上，打出“改革医务人员人事薪酬制度、建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置”等组合拳。最终实现了医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。

三明医改这些探索被总结为“三医联动”，用国字号文件的说法就是：三明市按照腾笼换鸟的思路和腾空间、调结构、保衔接的路径，深化“三医”联动改革，实行药品耗材联合限价采购，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，将腾出的空间在确保群众受益的基础上，重点用于及时相应调整医疗服务价格，建立动态调整机制，优化医院收入结构，建立公益性运行新机制。

2015年4月29日，全国深化医药卫生体制改革工作电视电话会议召开，中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示，批示指出：2015年，面对艰巨繁重的改革任务，要牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗‘三医联动’，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病用药负担上取得更大实效，不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。

这是国家层面上第一次正式提出医保、医药、医疗“三医联动”。

说是“三医联动”，其核心还在于医保，因为医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。“医改就是改医保”，既是世界发达国家医疗卫生改革的主要经验，也是当下我国全面深化医改急需解决的症结。而医保改革的核心就是支付制度改革，这一点也是三明医改给予中国医改的最大贡献。

2019年11月，国务院医改办印发关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知，对福建省和三明市深化医改的主要经验总结为六条，其中第二条就是深化医疗、医保、医药“三医”联动改革。

为什么要成立国家医保局？

按照国务院机构改革方案，国家医保局就是为了统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革而诞生的。其官网明确指出：为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

而这一步棋与三明医改的实践何其相似？这也印证了为什么三明医改操盘手詹积富在就任福建省医疗保障局首任局长不久就辞去职务转回三明的原因，他曾说，国家医保局的设立，标志着他的使命就完成了。

带量采购要解决什么问题？

表面看是降低药价，挤干药品耗材中间的水分，深层次的目标是改变医疗服务行为实现“三个回归”。

带量采购，就是在招标公告中，公示所需的采购量，投标过程中，除了要考虑价格，还要考虑你能否承担起相应的生产能量。

2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，明确了国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路。

2018年11月15日，经中央全面深化改革委员会同意，国家组织药品集中采购试点，试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市，这就是引起业界地震的4+7带量采购。

2019年12月10日，国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，明确深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平。

2020年3月3日，上海市医药集中招标采购事务管理所正式发布《关于开展第二批全国药品集中采购上海地区中选药品挂网工作的通知》，开启我国第二批国家带量采购中选药品落地执行的序幕。

按照官方正规的说法，国家集采即带量采购试点取得了预期成效，总体概括起来就是探索“两个机制”、实现“四个效应”。

探索两个机制即：一是充分发挥市场作用，加强政府引导，完善药价形成机制；二是通过带量采购、量价挂钩，实现原研药和仿制药充分竞争，完善药品集中采购机制。

实现四个效应，即：一是药品降价提质。通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，带量采购，扩大市场份额，提升群众用药整体层次。两者相结合，实现让人民群众用更低廉的价格用上质量高效的药品。

二是药品行业转型升级。通过设定质量标准和带量采购，推动医药企业结构和产品结构升级；通过量价挂钩、保证使用、及时回款，规范了流通秩序、净化了行业生态；通过区域联动，推动药品配送企业规模化、集约化和现代化；允许通过一致性评价的仿制药与原研药公平竞争，促进一致性评价工作。

三是公立医院深化改革。通过挤掉药品销售费用、改变“带金销售”模式，净化医务人员行医环境，促进合理用药；通过降价和替代效应，降低药品费用，腾挪费用空间，为深化公立医院改革创造条件。

四是医疗保障减负增效。通过上述效应，减轻群众医药费用负担，提高了医保资金使用效率，同时也为扩大医疗保障范围、提升老百姓的保障水平创造了条件。

医保重拳：一手降药耗价格，一手改支付方式

为了改变旧有的体制机制，医改进行了10多年的探索。实践得出的经验是“三医联动”是关键，医保是杠杆，药品耗材集采是抓手是突破口，但能不能真正发挥作用最终取决于带量采购降低的药品耗材价格能不能惠及医务人员，最终惠及患者。而要实现这一目标，集采降价并不是目的，因此医保支付制度改革才是核心是关键。

2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。指导意见同时认为，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

指导意见还要求，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

根据文件精神，国家医保局于2018年12月发文开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。2020年10月19日，国家医保局印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）试点工作方案。11月4日，国家医保局在各地申报基础上确定71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。

2020年10月29日，中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》明确指出，重点领域关键环节改革任务仍然艰巨，在深化医改方明确指出，要继续推进国家组织药品和耗材集中采购使用改革。

医疗机构、医务人员要与医保同心

由此可见，医保支付制度改革目标是明确而坚定的，方向是清晰而不会改变的。也许当下医保改革所采取的这些看似“激进”实则“管用”的重拳，也许才是有可能起到打破僵局的务实之举，才是真正能够实现取消以药养医，拔乱反正，让中国医疗界真正走上以医疗服务获取高收入之路的有力举措。

作为医疗机构和医务人员只有与改革同心、同向、同力，积极主动参与改革、转变观念、规范诊疗，在政策正向激励和约束机制下谋求自身生存与发展，也许才是唯一正确的选择。

最后，提醒医疗圈的朋友们几句话：

1.灰色收入不合法，集采就是要断了这个念想，凡仍有这种想法的人，趁早收拾起；

2.医保支付制度改革，是早改改好早受益，最明智的做法是积极主动求变，在大政策下设计出新的薪酬体系；

3.取得阳光合法收入，在公立医院做医生可能会随着改革的深入而明显提高并缓慢增加，但要达到理想的目标或之前包括灰色收入的水平几乎不可能，不要想太多；

4.要取得理想的收入、要有尊严的从医，首先要练就绝技和把病人当病人，让病人愿意为你的服务埋单，一个不承认医疗是服务的人估计就别想获得理想的高收入了，国家不会给，病人更不会给。